NOUVEAU DICTIONNAIRE

DE MÉDECim ET DE CHIRURGIE

^ PRATIQUES

ILLUSTRÉ DE FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTE

Bekj. ANGEE, a. M. BARBALLIER, BERNDTZ, P. BERT, BŒCKBL, BOIGKET,

J. CBÂEYËL,CESCOrDÉMABQDAY,DE.l\üCË,DESKOS,DESOBMEAüX,A. pESPRÈS.DETILLlRRS, Mathias DüVAL. .FERKET, Alf. FpPRlSIEB. A> FOVILLE, T. GALLARD, GAl’CHET, H. GINTBAC, GOSSELIK,

Aiph. GCÉEIK, a. Hardy, HÉRADD, HEDRTAUX; hirtz, jaccold, jacqdemet, jeankel, eœbeelé, LAN,\EL0.\GÜE, LEDEÿTÜ, R. I.EPIKE, P. LORAIH, LUHÈrTlUTO.Y, L. MARTIHEAU, A. MÉI^OK,

A. OLLIvÏÈR, ORÉ, PAN^, F. POKCET, MÆjIYNaDD, RICHET, Ph. EICOED, RIGAL, lutES ROCHARD,

Z. EODSSIN, SAIK'ÎI^GERMAIN, Ch. SARAZIN, Gekm^n SÉE, Jdies _OTOiV,

SIREDEY, STOLTZ, A. TARDIEU, S. TARXIER, VALETTE, VERJON, Are. VOISIN.

TOME VINGTIÈME

I-AC — mX

i’S L ST E

32 0 2 S

PARIS

LIBRAIRIE J. B. BAILLIERE et FILS

19, rue Haulefeuille, près le boulevard Saint-Germain Madrid

CABLOS BAILLV-BAILLIÈBE

1875

NOUVEAU WCTIÔN^AIRE

PRATIQUES

L

liABYRlWTHE. Voy. Oreille.

liACUYMAJLES (Glande et Voies), — La glande lacrymale et les voies lacrymales elles-mêmes sont les surfaces accidentées que parcourent les larmes pour se transporter de leur organe sécréteur, situé à l’extré- inité antérieure de l’angle supéro-externe de l’orbite, jusqu’cà l’orifice infé¬ rieur du canal nasal qui s’ouvre dans le méat inférieur des fosses nasales.

Versées par les conduits excréteurs de la glande lacrymale à l’extrémité externe du cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, les larmes étalées par le mouvement des paupières, et, obéissant d’ailleurs à l’action de la pesan¬ teur, suivent l’inclinaison de la conjonctive et se portent ainsi de dehors en dedans et de haut en bas, jusqu’à l’angle interne où grand angle de 1 œil. Là, elles s’accumulent dans le lac lacrymal, d’où elles sont reprises parles points lacrymaux, qui par l’intermédiaire des conduits lacrymaux les transportent dans le sac lacrymal et puis dans le canal nasal qui les déverse lui-même dans le méat inférieur des fosses nasales.

ANATOMIE

Nous étudierons, dans leur ordre physiologique, les diverses parties dont se compose cet ensemble ; 1“ la glande lacrymale et ses conduits excréteurs ; 2“ la surface conjonctivale, que nous nous contentons de signaler parce que son étude a été faite au mot Conjonctive (Voy. t. IX, P- 38) ; 3“ les points lacrymaux ; 4“ les conduits lacrymaux, étendus du ac acrymal au sac lacrymal; 5° le sac lacrymal, réservoir des larmes;

enfin le canal nasal, qui conduit les larmes dans le méat inférieur.

L Glande lacpymale. -- On donne le nom de glande lacrymale

aeux corps glanduleux situés à la partie supérieure et externe de l’or^,

BOBV. dict. béd. et chik. XX _ 1

2 LACRYMALES (glande et voies). — glande (anatomie).

bile. Le plus élevé, appelé glande lacrymale jyroprement dite, glande innommée de Galien, occupe la fossette lacrymale creusée dans l’os frontal et ne dépassé jamais lérebord orbitaire à l’état normal. Le second s’avance jusque dans la paupière supérieure, s’étale sous la conjonctive et porte le nom de glande accessoire (glande de Rosenmuller, glande conglomé¬ rée). — Béraud a décrit comme des parties de la glande lacrymale les nombreuses glandules qui versent leur produit de sécrétion dans la moitié interne des sillons oculo-pal- pébraus supérieur et inférieur, mais on trouvera leur description dans l’article Conjonctive, car elles font, en effet, partie de cette membrane (fig. -1). _

La glande lacrymale proprement dite, ou portion orbitaire, est située dans la fossette orbitaire ; elle présente une couleur rosée, elle est allon¬ gée transversalement et aplatie de haut en bas, de façon à simuler une petite amande qui aurait 1 centimètre et demi .de long ; comprise dans un dédoublement du feuillet orbitaire de l’aponévrose orbito-oculaire, elle est fixée par sa face supérieure convexe à la fossette orbitaire qui la contient. Par sa face inférieure concave, elle est en rapport avec le muscle releveur de la paupière supérieure et avec le droit externe sur lesquels elle repose surtout par ses extrémités. Par sa portion médiane, c’est-à-dire entre les deux muscles, elle est en rapport avec une couche du tissu adipeux de l’orbite qui la sépare du globe oculaire. Son bord antérieur, parallèle au rebord orbitaire, en reste distant de 2 à 4 millimètres, de telle sorte qu’en refoulant la paupière on ne peut pas l’atteindre. Son bord postérieur, qui reçoit l’artère et le nerf lacrymal, s’avance quelque¬ fois très-loin jusqu’au niveau du milieu de la voûte orbitaire. Ses extré¬ mités sont arrondies et reposent, la supérieure ou interne sur le releveur de la paupière, l’externe ou inférieure sur le droit externe.

La portion palpébrale est aplatie, irrégulièrement quadrilatère, beau¬ coup moins volumineuse. Le releveur de la paupière recouvre sa face supé¬ rieure et la sépare, en arrière, de la portion orbitaire dont le bord antérieur empiète un peu sur elle ; en avant, du ligament suspenseur, du muscle orbiculaire et du tégument de la paupière supérieure. Par sa face infé¬ rieure, elle est en rapport avec le muscle droit externe, et plus bas avec la conjonctive. Par son bord inférieur elle répond au tiers externe du cul-de- sac oculo-palpébral supérieur; c’est au niveau de ce bord que les canaux excréteurs delà glande. viennent s’ouvrir sur la conjonctive. Ses bords latéraux sont irréguliers, l’externe correspond au niveau de la commis¬ sure palpébrale, l’interne se rappi-oche plus ou moins du tiers moyen de la paupière supérieure.

Fio. 1. — Face postérieure des paupières; glande lacrymale.

LACRYMALES (glande et voies). — glande (anatomie). 3

La glande lacrymale est une glande en grappe ; à l’œil nu, on voit les lobes parfaitement distincts, agglomérés pour la portion principale, étalés au contaire et presque séparés pour la portion palpébrale. Des cloi-sons de tissu conjonctif séparent les lobules les uns des autres et forment la cliar^ pente de la glande. Son tissu propre est formé par des acini dont les con¬ duits sécréteurs se réunissent pour former des conduits excréteurs qui vont s’ouvrir à la partie externe du cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, à 4 ou 5 millimètres au-dessus du cartilage tarse, au devant de l’angle de réflexion de la conjonctive (Sappey), et à une distance de 2 ou 5 milli¬ mètres les uns des autres. Les lobules de la glande sont constitués par un nombre plus ou moins grand de culs-de-sac à forme ronde et dont le dia¬ mètre varie de 5 à 10 centièmes de millimètre. Leur paroi est amorphe et l’épitbélium qui les tapisse est arrondi et ne forme qu’une simple couche. Chaque cellule épithéliale renferme un noyau sphérique. Tous les culs- dé-sac déversent leur produit de sécrétion dans le canal du lobule duquel ils font partie. Ces canaux lobulaires se réunissent ensuite pour former les canaux excréteurs proprement dits.

Pendant longtemps on a ignoré la véritable disposition de ces canaux, et c’est en vain que Santorini, Morgagni, Haller et ceux qui les ont pré¬ cédés avaient essayé de les injecter. Sténon les découvrit le premier sur le veau ; il en admettait 13 ou 14, quoiqu’il n’en ait représenté que Tl dans son ouvrage sur les vaisseaux de l’œil, de la bouche et de l’oreille. Depuis lors jusqu’à Monro on en décrivit hahituellement 10 ou 12 ; mais ce dernier auteur, qui les remplit pour la première fois de mercure, n’en trouva que 2.

Plus tard, Gosselin ne put en injecter que 2 chez le mçuton, 5 chez le bœuf. 11 ne nie point absolument qu’il y en ait d’autres, mais pour lui les canaux des glandules formant la glande accessoire iraient pour la plu¬ part s’ouvrir séparément sur la conjonctive, le plus petit nombre seule¬ ment se jetant dans les deux conduits principaux. En définitive, le nombre des conduits, pour Gosselin, serait de 8 ou 10, 2 seulement appartenant à la glande principale, les 6 ou 8 autres à l’accessoire. En raison de ces dispositions, on expliquerait aisément pourquoi, dans le cas d’ablation de la glande lacrymale squirrheuse par Todd, O’Beirn, Mackenzie, Lawrence, J. Cloquet, on a remarqué que l’œil conservait son poli et son brillant, les glandes accessoires continuant à verser le produit de leur sécrétion sur la conjonctive. Les recherches de Tillaux faites en 1859 viennent à l’appui delà description de Gosselin. Mais les injections avaient été insuffisantes et c’est à Sappey que nous devons la meilleure description de ces con¬ duits excréteurs; il communiqua en 1853, à la Société de biologie, les principaux résultats de ses recherches. Il reconnaît : que le nombre des canaux excréteurs qui parlent de la portion orbitaire varie de 3 à 5^.; qu’ils reçoivent, en parcourant la portion palpébrale, tous les canalicules des lobules situés sur leur trajet; enfin, que les conduits accessoires, au nombre de 2 ou 3 seulement, viennent exclusivement des lobules excen¬ triques de celte portion palpébrale et qu’ils marchent parallèlement aux

4 LACRYMALES (glande et voies). — points lacrymaux (anatomie). conduits principaux. Leur ouverture exacte^ est située au tiers externe du cul-de-sac supérieur, à. 4 ou 5 millimétrés au-dessus du cartilage tarse. — Les parois de ces conduits sont formées d’éléments conjonctifs avec des noyaux et des librilles élastiques. On trouve à leur face interne une cbuche d’épithélium cylindrique.

V artère lacrymale, branle de l’ophthalmique, quelquefois de la ménin¬ gée moyenne, aborde la glnnTlê par son bord' postérieur. Après avoir tra¬ versé le parenchyme glandulaire, elle envoie quelquefois quelques rameaux jusque dans la paupière et la régiôn temporale. Les veines nombreuses se rendent dans l’ophthalmique. On ne connaît point les lymphatiques.

Les nerfs arrivent aussi à la glande par son bord postérieur : ils lui viennent de la cinquième paire et du sympathique; peut-être même reçoit-elle un filet du pathétique. Le trijumeau lui fournit par l’ophthal- mique de Willis, le filet lacrymal, et par le maxillaire supérieur un filet venu du rameau orbitaire. En second lieu, le grand sympathique lui envoie des filets qui suivent l’artère lacrymale. Enfin, on a signalé un rameau moteur émanant du pathétique et se rendant dans la glande lacrymale; mais le fait a besoin d’être vérifié.

Pour Pflüger, les tubes des nerfs cérébraux s’accollent à la paroi propre des culs-de-sac et la pénètrent ; quant aux fibres sympathiques, elles abou¬ tiraient aux prolongements des cellules ganglionnaires situées entre les culs-de-sac.

Le volume de la glande lacrymale est plus considérable chez l’enfant que chez l’adulte : aussi Sappey recommande-t-il, pour d’étudier, de choisir un sujet de 7 à 8 ans. Le développement de la portion orbitaire est en raison inverse de celui delà portion palpébrale et vice versâ.

' On a signalé certaines anomalies de la glande . lacrymale : son absence est très-rare quand le globe de l’œil existe ; pourtant Hymly et Schmidt en citent un exemple. Son absence a été aussi observée par Seiler chez un anencéphale ; sa position est souvent anormale chez les cyclopes; chez les anophthalmes elle occupe souvent ce globe de l’œil (Cornaz).

II. Voies lacrymales proprement dites. — A. Points lacry¬ maux. — A quelques millimètres en dehors de la commissure interne des paupières, et sur leur bord libre, on remarque une saillie de forme pyra¬ midale, nommée tubercule lacrymal. Cette saillie est surmontée d’un point noir situé à la réunion de la muqueuse et de la peau, point qui tend toujours à s’appliquer sur la conjonctive oculaire, à moins que des rétrac¬ tions pathologiques ne Paient déplacé de sa position normale. Le point lacrymal qui surmonte le tubercule lacrymal supérieur est situé un peu plus en dedans que l’inférieur, de sorte qu’au moment de l’occlusion des paupières les deux orifices au lieu de se trouver sur une ligne verticale, âbnt placés, au contraire, sur une ligne horizontale ; le supérieur repo¬ sant sur le pli semi-lunaire, l’inférieur répondant au bord libre ou con- cavè de ce repli.

L'es points lacrymaux sont deux ouvertures toujours béantes, dirigées toutes les deux en arrière du côté du lac ; cependant la supérieure regarde

6MA/ADET.SC.

LEVEiLLÈ.DEL.

LACRYMALES (olande et voies). — condoits lacrïhaiix (anatomie). 5 en même temps un peu en dehors, et l’inférieure, un peu plus grande, regarde en dedans. Ils sont doués d^une élasticité remarquable, qui a pu faire croire à l’existence d’un sphincter ; mais, en définitive, on n’y trouve que du tissu fibreux, cartilagineux, et une membrane muqueuse (Sappey). ^ ^

B. CoKDUiTS LACRYMAUX. — Les conduUs lacrymaux vont des points la¬ crymaux au sac lacrymal situé à la partie interne et inférieure de l’orbite (fig. 2). Il y en a un pour chaque paupière. D’après Sappey, aussitôt après

Fig. 2. — Appareil lacrymal.

A, Globe oculaire. — D, C, Partie interne de la conjonctive palpébrale. — D, E, F, Tendons des muscles droits. — G, Tendon du grand oblique. — II, Vaisseaux et nerls sus-orbitaux. — I, Aponévrose oculaire. — K, Glande lacrymale. — L, Tendon direct de l’orbiculaire. — M, Caroncule lacrymale. — N, Ampoule et canal lacrymal supérieur. — 0, Canal lacrymal inférieur. — P, Sac lacrymal. — Q, ouverture inférieure du canal nasal. — R, Cornet moyen. — S, Cornet inférieur. — T, Sinus maxillaire ouvert. — U, Vaisseaux et nerfs sous-O'.'bi ■ taires (.Akgeb, Anatomie chirurgicale).

leur origine et dans l’intérieur du tubercule lacrymal, ils formeraient un renflement pyriforine à base regardant le bord adhérent des paupières et à sommet tourné du côté du point lacrymal ; c’est de la paroi interne, à la base de ce renflement, que partent les conduits proprement dits. Pour d’autres anatomistes, cette dilatation serait due à un changement de direc¬ tion des conduits; le supérieur sc portant en haut dans une étendue de 2 millimètres pour s’incliner ensuite en bas et en dedans dans l’épaisseur du bord libre de la paupière supérieure, jusqu’à la commissure interne des paupières ; l’inférieur,, au contraire, marchant dans un sens opposé, se dirige en bas dans une étendue de 2 millimètres, s’incline en dedans vers le conduit supérieur auquel il se réunit le plus souvent à quelques .

6 • LACRYMALES (glande et voies). — sac lacrymal (anatomie).

millimètres en dedans de la commissure. Quoi qu’il en soit, le coude existe, et pour empêcher que le stylet s’y. arrête dans l’opération du ca¬ thétérisme, il est nécessaire d’incliner l’extrémité libre de l’instrument en dehors et en haut pour le conduit supérieur, en dehors et en bas pour l’inférieur.

La réunion des deux conduits en un seul n’est pas constante : pour Huschke, ce serait même l’exception, et l’on verrait les deux conduits lacrymaux s’ouvrir sur la paroi externe du sac par deux orifices distincts. Mais Sappey, dans une série de recherches, en incisant les conduits lacrymaux avec ménagement, reconnaît que, règle générale, ceux-ci se réunissent à leur terminaison dans une étendue de 1 à 5 millimètres pour se jeter dans le sac lacrymal, au niveau de la réunion de son tiers supérieur avec son tiers moyen.

Deux tuniques, l’une interne lâche, ou muqueuse, tapissée par un épi¬ thélium cylindrique (Sappey), l’autre externe, ou fibreuse, forment les parois de ces conduits.

Le tendon de l’ùrbiculaire arrivé sur les conduits lacrymaux s’étale sur eux pour former leur membrane fibreuse et va s’insérer ensuite aux carti¬ lages tarses. C’e.st cette gaine fibreuse qui donne attache, antérieurement aux fibres intra-palpébrales de l’orbiculaire, et postérieurement aux liga¬ ments larges et au muscle de Borner. Telle est la disposition de l’orbi¬ culaire sur les conduits séparés. Quant au conduit unique, il est tapissé en avant par le tendon direct de l’orbiculaire, en arrière par le tendon réfléchi, du même muscle.

En raison de ces dispositions anatomiques, il est facile de comprendre comment, pendant la contraction del’orbiculaire, son tendon tire sur les conduits et les dilate, tandis que le muscle de Borner attire en arrière les points lacrymaux du côté du lac lacrymal, toutes conditions favorables à la progression des larmes.

C. Sac lacrymal. — On donne ce nom à une cavité cylindrique ter¬ minée en cæcum à son extrémité supérieure et située dans la gouttière lacrymale, à la partie antérieure et interne de l’orbite, Sa direction n’est point verticale, elle est légèrement oblique en bas, en avant et en dehors. Sa longueur est de 11 à 13 millimètres et son calibre de 3 à 5 millimètres (Sappey). De forme cylindrique, le sac est pourtant légèrement aplati de dehors en dedans et d’avant en arrière, ce qui fait qu’on peut lui consi¬ dérer, avec Sappey, une face antéro-externe, une face postéro-interne, et deux extrémités.

En avant de la face antéro-externe et en rapport avec elle, on trouve : 1° la peau et le tendon direct du muscle orbiculaire des paupières qui croise le sac à la réunion de son tiers supérieur avec son tiers moyen ; ce tendon peut se voir, sur certaines personnes à peau fine et transparente, sous forme de ligne transversale ; c’est immédiatement au-dessous de ce tendon qu’on pratique la ponction du sac lacrymal ; 2“ en arrière de ces parties, la portion réfléchie du tendon de l’orbiculaire qui va s’insérer à la crête de l’os unguis, et le muscle de Borner; 3“ tout à fait inférieure-

LACRYMALES (olmjde et voies). — canai, nasal (anatomie). 7 ment, le muscle petit oblique de l’œil, qui s’insère souvent sur lê sac lacrymal par scs fibres les plus internes.

Par sa face postéro-interne, le sac s’applique sur l’os unguis et sur la partie postérieure de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Par l’intermédiaire de ce squelette osseux, il se met en rapport do haut en bas : 1“ avec une surface quadrilatère et unie qui est immédiatement en. avant du méat supérieur des fosses nasales. .

2° Avec le bord supérieur du cornet moyen; . . .

5“ Enfin avec la partie supérieure du méat moyen. C’est donc à ce niveau qu’il faudra perforer l’os unguis quand on voudra, par ce moyen, rétablir, le cours des larmes ; si l’on opérait plus hautj on s’exposerait à voir les larmes se déverser dans les cellules antérieures de l’étbmoïde et non dans; les fosses nasales ; .

Un cul-de-sac arrondi forme l’extrémité supérieure du sac lacrymal ; son extrémité inférieure se continue directement avec le canal nasal.

Vu intérieurement, le sac présente une couleur rosée. A sa face externe' et au niveau du tendon de l’orbiculaire, mais plus près de la crête de l’os unguis que de ce tendon, se trouve l’orifice le plus souvent unique des. conduits lacrymaux. C’est à ce niveau que.Huschke a décrit une valvule qui a déjà été admise par Hyrtl avec des restrictions, et qui est niée par. Sappey. Il n’est pas rare de remarquer des replis de la muqueuse plus ou moins nombreux dans les deux tiers inférieurs du sac ; mais la valvule; décrite par Béraud au point de réunion du sac au canal nasal, n’a pas. etc observée non plus par Sappey.

Le sac lacrymal est formé d’une muqueuse, se continuant en haut avec la muqueuse des conduits lacrymaux, et en bas avec celle du canal nasal. Elle est doublé solidement au niveau de sa paroi antéro-externe d’une e.xpansion du tendon de l’orbicu’aire. Sappey y décrit un épithélium cylin¬ drique, mais il n’y a point trouvé de glandes en grappe. Béraud admettait deux espèces de glandes, les unes destinées à la production du mucus, les autres sécrétant un produit analogue à celui des glandes de Meibomius.. Ordonnez qui a étudié sjiécialement cette muqueuse, n’y décrit qu’une seule espèce de glandes, des glandes raucipares, ayant une parfaite analogie avec celles de la pituitaire. Elles sont disposées par groupes entre le derme et répitbéliurn ; leurs culs-de-sac sont constitués par une paroi amorphe et un épithélium nucléaire. On trouve dans leurs canaux excréteurs quelques fibres rnusculaires de la vie organique; autour des culs-de-sac, il existe un réseau vasculaire extrêmement riche. . .

Le sac lacrymal reçoit des artérioles nombreuses de l’artère palpébrale inférieure et de l’artère nasale. Les nerfs qui y arrivent sont des ramifica¬ tions du rameau nasal de l’ophtbalmique de AVillis.

D. Canal nasal. — Le canal nasal faitsuite au sac lacrymal, il constitue le dernier segment des voies lacrymales, et s’ouvre dans le méat inférieur des fosses nasales.' Joint au sac lacrymal, il constitue ce qu’on appelle le canâUacrymo-nasal, dont la partie supérieure, ou sac, est creusée dans la paroi antérieure et interne de l’orbite, l’infériéiire, ou canal nasal, étant

8 LACRYMALES (glande et voies). — physiologie de la glande, placée dans la paroi externe des fosses nasales. Cette dernière portion a pour squelette la branche montante du maxillaire, l'os unguis et la petite apophyse du cornet inférieur. Long de 14 à 15 millimètres, le canal nasal a d’abord une inclinaison analogue à celle du sac, c’est-à-dire il est dirigé de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant; mais bientôt il s’infléchit pour se diriger en bas et en arrière, de manière à former une courbe, dont la concavité regarde en arrière et en dedans. Pour bien observer cette disposition, il faut étudier le canal par sa partie externe, et, dans ce but, abattre la partie externe du sinus maxillaire après avoir enlevé les parties naolles de l’orbite. Sa forme est cylindrique ; plus étroit à sa partie supérieure que le sac auquel il fait suite, il s’élargit à sa partie inférieure.

La canal nasal s’ouvre dans le méat inférieur, à la réunion de son quart antérieur avec ses trois quarts postérieurs. La forme de l’ouverture est va¬ riable suivant son siège, et l’on peut dire que le siège commande la forme. Large, infundibuliforme, lorsqu’elle est située au niveau de la partie supérieure du méat, elle devient ovale à grand axe vertical et beaucoup plus petite, si elle existe sur le milieu de la face externe, et linéaire enfin, elle est parfois Imperceptible quand elle se trouve placée près du plancher des fosses nasales (Sappey).

La muqueuse du canal nasal est rosée et tapissée d’un épithélium vibra- tile; elle présente des replis disséminés çà et là, quelquefois assez déve¬ loppés pour sembler oblitérer le canal. On en a décrit surtout trois sous le nom de valvules, mais elles ne sont nullement constantes : ce sont la val¬ vule de Cruveîfliier, au niveau de l’orifice inférieur, la valvule de Taillefer au niveau du tiers moyen, et celle de Béraud, à la réunion du sac avec le canal nasal. On sait de même que la valvule de Huschke, à la partie moyenne du sac, n’existe pas davantage. Richet pense pourtant qu’il y-en a toujours une suffisante pour empêcher le reflux des liquides vers les points lacrymaux. Cette membrane renferme des glandes mucipares sem¬ blables à celles de la pituitaire; elles sont surtout abondantes sur la moitié inférieure du canal. Le canal lacrymal reçoit les vaisseaux des branches nasales et sous-orbitaire de l’ophthalmique; mais, tandis que les nerfs du sac viennent du nasal externe, ceux de la muqueuse du canal viennent du nerf dentaire antérieur.

Développement de la glande et des voies lacrymales. — Ce n’est que vers la fin du quatrième mois de la vie embryonnaire, alors que les pau¬ pières sont déjà formées, que la glande lacrymale paraît sous la forme d’un bourgeon épithélial plein. La caroncule lacrymale et les conduits lacrymaux ne paraissent que quelque temps après. A l’origine, le bour¬ geon nasal externe et le bourgeon maxillaire*s’ado.ssent pour former une gouttière qui, fermée plus tard, constitue le conduit lacrymo-nasal.

physiologie

I. Glande lacrymale. — La glande lacrymale sécrète les larmes destinées à s’étaler sur la conjonctive, et à lubrifier sans cesse le seg-

LACRYMALES (glande et voies). — riivsioLOGiE des voies. 9

ment antérieur du globe oculaire. Les cas d’extirpation démontrent tou¬ tefois qu’elle n’est pas absolument nécessaire pour entretenir le poli de l’œil et de la conjonctive, soit que les glandes conjonctivales puissent suffire à cette tâche, ou qu’il soit resté une plus ou moins grande portion de la glande palpébrale avec des canaux excréteurs distincts.

La sécrétion des larmes est influencée par le nerf trijumeau et par le grand sympathique : dans les expériences où il a coupé le filet lacry¬ mal, Longet a vu les larmes être sécrétées en moindre quantité, mais n’étant pas complètement taries ; d’autre part, Magendie, en piquant ce même nerf, provoque une sécrétion abondante de larmes.

Pendant le sommeil, la sécrétion est ralentie; à l’état de veille, tout le monde sait combien les excitations directes portant sur la cornée, la con¬ jonctive ou même les fosses nasales, activent par action réflexe celte sécrétion. En outre, une vive douleur physique ou de grandes émotions mo¬ rales, telles que la joie, la colère, la tristesse, viennent quelquefois nous arra¬ cher lesparmes. Une sécrétion lacrymale exagérée s'accompagne habituelle¬ ment d’une congestion considérable de la conjonctive et des paupières. Les larmes ne sont pas absolument nécessaires pour le phénomène de la vision, pas plus que pour la conservation de l’intégrité de l’organe : toute¬ fois elles le protègent efficacement toutes les fois qu’un courant d’air tcnl à dessécher la conjonctive ; d’autre part elles contribuent puissamment par leur afflux immédiat à dissoudre ou chasser les corps étrangers qui arrivent sur la muqueuse. Enfin, on peut dire en dernier lieu que les larmes prennent une certaine part à l’expression de la physionomie.

II. Voies lacrymales. — Les larmes, après s’être répandues sur la conjonctive, qui représente à l’état embryonnaire un véritable réservoir en tout comparable à celui de la vessie, comme la fait très-bien remar¬ quer J. L. Petit, après y avoir joué leur rôle protectflTO,^ s’accumulent dans le grand angle de l’œil, d’où elles sont prises par les points lacry¬ maux. Pendant la veille, il est facile de comprendre leur diffusion sur la muqueuse, en raison de la contraction alternante du muscle orbiculaire ; de même pendant le sommeil, sans admettre le canal triangulaire décrit par J.-L. Petit et Zinn, disposition anatomique qui n’existe pas (Sappey), on peut se rendre une raison suffisante de leur progression, par les mouve¬ ments automatiques des paupières, et la capillarité qui s’exerce par le con¬ tact intime des surfaces oculaire et palpébrale. Il est probable dj^iUeurs que la sécrétion est ralentie pendant le sommeil. Mais une fois arrivées dans le grand angle de l’œil, comment sont-elles prises par les points lacrymaux? Telle est la question que se sont posée tous les anatomo- physiologistes, sans qu’ils en aient donné jusqu’à présent une solution exempte de reproches.

1“ Théorie du siphon. — J. L. Petit compare les voies lacrymales à un siphon, dont la petite branche serait représentée par les conduits lacry¬ maux et la grande branche par le canal lacrymo-nasal. Une objection capi¬ tale faite à cette théorie, c’est que, pour fonctionner, il faut que le siphon soit amorcé. Pourquoi le mécanisme qui l’amorce ne continuerait-il pas

10 LACRYMALES (glande et voies). — physiologie des voies. incessamment son action ; de plus, si celte théorie était vraie, le cours des larmes devrait être suspendu dans la position du corps, la tête en bas ; or c’est ce qui n’a pas lieu.

2° Théorie de l’aspiration. — Elle a été émise par E. H. AVeber, déve¬ loppée par Hasner, reproduite et soutenue par Hunauld etCh. Sédillot.Ici c’est la raréfaction de l’air dans les fosses nasales et le défaut d’équilibre qui chassent les larmes dans les conduits. Mais l’écoulement s’exécute chez les malades qui ont les fosses nasales oblitérées par des polypes, tant que ces derniers nè compriment pas le canal lui-même (ôbs. de Sabatier et obs. de Arlt). Écoulement normal des larmes chez une femme dont les ouvertures naso-pharyngiennes avaient été complètement oblitérées par des cicatrices, résultat de lésions syphilitiques.

5° Théorie de la capillarité. — Elle est due à Molinelli, et fondée sur la considération du faible diamètre des conduits lacrymaux. La capilla¬ rité peut, en effet faire pénétrer le liquide dans les canaux; mais, on sait qu’une fois introduit, il devrait y rester fixé en vertu de cette même force, qui n’est qu’une forme de l’attraction. Et lors même que, avec Arlt, on regarderait le sac et le canal nasal comme capillaires, à cause du liquide muqueux et visqueux qui les tapisse, on n’aurait que reculé la difficulté, elle liquide, loin de progresser, serait toujours retenu par la capillarité.

Jusqu’ici nous n’avons exposé que les théories purement physiques, celles dans lesquelles les organes orbitaires sont réduits au rôle de simples tuyaux inertes; nousvenonsde voir combien elles sont insuffisantes. P. Bérard asso¬ ciant la théorie de la pression atmosphérique par raréfaction à celle de là ca¬ pillarité, ajoutait : « qu'il ne serait pas impossible que le muscle orbiculairé fît sur le sac office de ventouse. » Cette opinion fut pour Richet le point dé départ d’une sérié' de recherches. Pour lui, deux conditions sont indispen¬ sables : 1“ La libre action de l’orbiculaire sur la paroi mobile du sac; 2“ l’intégrité de la valvule empêchant l’air de monter dans le canal au moment de la dilatation du sac. Ce n’est qu’à cette condition, on le com¬ prend, que le vide peut se faire, et que les larmes obéissant à la pression atmosphérique se porteront dans le canal lacrymo-nasal. Cette théorie soutenue avec beaucoup de talent par Richet, n’est pas seulement ingé¬ nieuse, elle parait encore en parfait accord avec certains faits pathologiques, avec la formation delà tumeur lacrymale par suite de l’oblitération du ca¬ nal nasal. Toutefois la théorie de Richet n’est pas exempte de quelques re¬ proches, et Malgaigne lui-même les avait déjà formulés, bien que l’auteur n’en ait pas tenu grand compte. Mais on sait très-bien aujourd’hui que la valvule peut ne pas exister, ou tout au moins être insuffisante, auxquels cas la théorie de Richet reste au-dessous de sa tache.

4“ 11 en existe une dernière, celle de Ross, qui paraît rendre un compte exact de la marche des larmes ; c’est la théorie de leur compression dans le lac, basée sur l’occlusion progressive des paupières, de dehors en dedans. Le muscle orbiculairé des paupières, prenant surtout ses insertions fixes à l’angle interne de Tœil,se déplace pour ainsi dire en ma.sseau moment de

LACRYMALE (pathologie de la glande). — lésions thadmatiques. 11 sa contraction, et chasse les larmes devant lui. Sabatier l’adopte comme la plus probable; pourtant nous ne sommes pas éloigné dépenser, que quand la valvule inférieure existe , une certaine aspiration se fait pendant l'occlusion des paupières, et cela en raison des insertions de l’orbiculaire sur le sac. Quoi qu’il en soit de ces diverses théories, les larmes sont ar¬ rivées dans les fosses nasales, et la dernière question que nous avons à nous adresser, c’est celle de savoir si elles remplissent là un rôle actif quelconque.

Si nous considérons que les ophidiens, dont le globe oculaire est caché sous les organes tégumentaires, complètement à l’abri de l’évaporation, ont pourtant les organes lacrymaux développés ; qu’au contraire , les animaux qui respirent un air toujours saturé d’humidité, comme les cé¬ tacés, sont les seuls dépourvus de glandes lacrymales, nous sommes con¬ duit à penser que les larmes sont destinées aussi à humecter l’entrée des voies aériennes, à hygi’ométriser l’air inspiré, condition éminemment fa¬ vorable à l’échange des gaz dans les vésicules pulmonaires. Il existe d’ail¬ leurs des animaux, tels que le Zemmi et le Spalax, chez lesquels les organes lacrymaux, nullement en rapport avec le globe oculaire, acquièrent un volume cent fois plus grand que lui (L. Bergeon),(cité par Mathias Duval).

pathologie

I. Glande lacrymale. — Les maladies de la glande lacrymale quoique rares sont multiples et de nature très-diverses. Nous les étu¬ dierons dans l’ordre qui suit :

1“ Lésions traumatiques de la glande ; 2“ fistule lacrymale vraie ; 5“ inflainmations ; 4“ troubles fonctionnels {Xérome, Epiphora) ; 5“ corps étrangers et calculs; 6° tumeurs. Nous terminerons enfin en décrivant les opérations qui se pratiquent sur cette glande.

1“ Lésions traumatiques. — Les plaies de la glande lacrymale sont rares en raison de sa situation dans l’intérieur de l’orbite. On comprend toute¬ fois qu’un instrument piquant, tel qu’un canif ou une épée, dirigé de bas en haut et de dedans en dehors dans la fossette lacrymale, puisse l’at¬ teindre. Larrey, cité par Mackenzie, rapporte qu’un soldat reçut une balle sur l’angle externe de l’orbite gauche. Partagée en deux moitiés au moment du choc, l’une d’elle s’engagea dans la fosse temporale sous l’aponévrose, d’où elle fut facilement extraite; l’autre alla se loger dans la glande lacrymale qu’elle dilacéra, de sorte qu’on enleva le fragment métallique avec la glande, après avoir agrandi la plaie de la paupière. Le malade guérit promptement, conserva son œil, et la conjonctive continua même à être suffisamment lubrifiée. C’est le seul exemple de traumatisme de la glande orbitaire cité par les auteurs. ‘

Les conduits de cette glande et la glande palpébrale elle-même peuvent être atteints plus facilement, soit accidentellement, soit dans les opérations pratiquées sur la paupière supérieure à leur niveau. Dans ces cas, la plaie peut ne pas se cicatriser en raison de l’écoulement continu des larmes ; on est alors en présence d’une fistule lacrymale vraie ; mais dans le cas où la

12 LACRYMALE (pathologie de la glande). — fistdle lacrymale.

guérison s’obtient, le tissu inodulaire englobe dans sa masse les conduits sectionnés, finit par les oblitérer par sa rétraction progressive, et alors les larmes s’accumulent en arrière de l’obstacle pour former une tumeur liquide qu’on peut appeler tumeur lacrymale vraie.

Ces affections consécutives aux plaies de la paupière supérieure ont été observées par Jarjavay, Bowman, A. von Graefe, etc. Nous en don¬ nerons un aperçu dans l’étude des fistules de la glande lacrymale.

L’indication thérapeutique immédiate, toutes les fois qu’on a affaire à une blessure qu’on peut soupçonner d’avoir intéressé la glande ou les conduits, c'est de rapprocher lé plus exactement possible les lèvres de la plaie afin d’obtenir une l’éunion par première intention. Dans ce but on se servira de bandelettes aglutinatives, ou bien de la suture' à points très- rapprochés, telle qu’on la pratique dans les autoplasties. On appliquera ensuite une compresse et un bandage roulé sur les paupières, en prescri¬ vant au blessé de laisser l’œil au repos autant que]possible, jusqu’à ce que la guérison soit complète.

2“ Fistule lacr¥.male vraie (Dacryops fistuleux). — On donne ce nom à un trajet anormal allant de la glande lacrymale ou de ses con¬ duits excréteurs, à la surface cutanée de la paupière supérieure, et quel¬ quefois à la conjonctive elle-même (Obs. de Jarjavay).

L’orifice est habituellement calleux et se trouve situé sur la peau vers le tiers externe de la paupière supérieure. De temps en temps on voit les larmes s’écouler par l’ouverture. La fistule peut être simple, c’est-à-dire être réduite au trajet anormal, ou bien s’accompagner d’une tumeur produite par l’accumulation des larmes en arrière de son orifice interne. Sur les sept observations consignées dans la science, quatre appar¬ tiennent à la variété de fistule sans tumeur, les trois autres sont avec tumeur.

Étiologie. — L’étude des observations publiées démontre que la fistule s’est établie tantôt, consécutivement à l’ouverture d’un abcès développé au voisinage de la. glande lacrymale (Bowman), tantôt à la suite d’un traumatisme de ces parties, et surtout après une opération pratiquée pour extirper un kyste de celte région (A. de Graefe). Enfin, dans d’autres cas, et l’observation de Arlt le démontre péremptoirement, une ulcération spontanée, telle que celle déterminée par un lupns, peut devenir la cause d’une fistule lacrymale. Dans la majorité des cas la plaie suppure, se cica¬ trise et laisse un petit orifice par où s’échappent les larmes. On comprend facilement que si l’ouverture est large, de façon à permettre au liquide de s’écouler librement, on n’observera qu’une fistule simple; que si, au contraire, l’orifice est étroit et ne permet l’écoulement que d’une partie du liquide, celui-ci s’accumulera en arrière de l’obstacle, distendra le trajet, les conduits lacrymaux, ou les culs-de-sac de la glande elle-même et finira ainsi par former la tumeur lacrymale. C’est ce qui est arrivé pour les deux malades de Jarjavay.

Symptômes. — Le symptôme capital, quand il n’y a pas de tumeur, c’est l’existence d’une ouverture cutanée située au niveau du tiers externe

LACRYMALE (pathologie de la glakde). — fistule lacrymale. 13 (Je la paupière supérieure. Cette ouverture peut être tellement petite qu’elle soit à peine perceptible à l’œil nu. De temps en temps elle donne issue aux larmes, qui mouillent la paupière. Leur écoulement est surtout manifeste lorsque, sous l’influence (l’un grand vent, d’un air froid, d’une irritation extérieure, ou, enfin, d’une émotion morale vive, elles sont sécrétées plus abondamment qu’à l’état normal. Dans les cas rares où, comme dans l’observation de Jarjavay, l’orifice externe de la fistule se trouve sur la conjonctive, la maladie peut passer complètement inaperçue, si elle ne s’accompagne pas de tumeur lacrymale. Dans son observation, Baer dit que les parois de la fistule étaient dures et calleuses.

Quant aux troubles fonctionnels, ils sont si peu considérables que le malade de Schmidt et celui de Jarjavay ne voulurent point se laisser opé¬ rer. Il faut noter toutefois un peu de gêne dans les mouvements du globe oculaire, de la sécheresse de la conjonctive quand le vent vient la dessé¬ cher, de même qu’une sensation de picotement ou de légère douleur dans la région externe de l’orbite (Polaillon),

Diagnostic. — A simple vue, un trajet, résultat d’une nécrose du rebord orbitaire au niveau de son angle externe et supérieur, pourrait être confondu avec une fistule lacrymale vraie. Dans ce cas, une explora¬ tion au moyen d’une sonde, de même que l’examen des produits fournis par la fistule , ne laisseront sur sa nature aucun doute sérieux. En effet, un stylet introduit dans une fistule vraie, ne rencontre jamais ni une , surface osseuse malade, ni une portion indurée de la glande. De plus, dans la fistule vraie, le liquide est susceptible d’augmentation par action reflexe, ce qui n’a pas lieu dans le cas contraire.

Pronostic et traitement. — On peut dire que le pronostic est bénin; néanmoins par suite de l’oblitération ou du rétrécissement des conduits, les larmes retenues peuvent déterminer, soit nar leur présence dans une cavité, soit par leur épanchement dans le tissu cellulaire, de véritables phlegmons de la paupière ; aussi doit-on s’efforcer de guérir cette affec¬ tion.

Plusieurs moyens ont été employés : Beer obtint, en cinq jours, l’obli¬ tération de la fistule en enfonçant dans son trajet une aiguille d’acier fortement rougie et en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe. Il cautérisa ainsi les parois calleuses du trajet et détermina une inflam¬ mation adhésive qui amena la guérison. De Graefe fut obligé d’extirper la glande lacrymale pour tarir ainsi l’écoulement à sa source. Plusieurs autres procédés ont été employés, tels que les sondes munies de nitrate d’argent fondu, les injections de teinture d’iode poussées dans la fistule I préalablement dilatée au moyen de cordes à boyau. Mais ces procédés, j insuflisants. d’habitude dans les fistules des autres régions, ne réus- i sissent pas davantage quand il s’agit de la glande lacrymale, et de plus ils I exposent à une violente conjonctivite.

f Bownian usa d’un procédé analogue à celui qu’on suit pour les fis- I tules du canal de Stenon, et transforma la fistule lacrymale cutanée en fistule conjonctivale. Il arma un fil de soie simple d’une fine aiguille à

14 LACRYMALE ^PATHOLOGIE de la glande). — iNFLASIMAIION.

chacunè de ses extrémités. Cela fait, il les fît pénétrer successivement par l’orifîce fîstuleux, perfora ainsi la paroi postérieure du kyste doublé de ia conjonctive dans deux endroits distants de quelques millimètres, de ma¬ nière à étreindre, en serrant fortement les deux bouts du fîl, une por¬ tion de cette paroi postérieure de la poche pour en déterminer la mor¬ tification et ouvrir ainsi une voie du côté de la cavité conjonctivale. II lui fut facile ensuite, en avivant l’orifîce cutané de la fistule et en mettant ses bords en contact, d’en obtenir la réunion. Le malade guérit, le kyste ne se remplit plus et les larmes s’écoulèrent sans cesse sur la conjonctive.

0° Inflammation de la glande lacrymale {Dacryo adénite). — La portion palpébrale et la portion orbitaire peuvent être atteintes isolément. De plus on peut observer l’inflammation aiguë, mise en doute par certains auteurs et affirmée par Mackenzie, et l’inflammation chronique, le plus souvent résultat d'une constitution scrofuleuse ou lymphatique.

Étiologie. — D’après Mackenzie, les coups sur l’apophyse orbitaire externe de l’os frontal et l’influence du froid seraient les causes ordinaires de l’inflammation de la glande lacrymale. Pourtant Todd établit que, dans la plupart des cas qu’il a observés, la maladie n’était pas idiopathique, mais était le résultat du processus inflammatoire de la conjonctivite ou de quelque autre espèce d’ophthalmie. Il pense aussi que l’inflammation de cette glande constitue souvent le début des formes ordinaires d’oplithal- mies, et est accompagnée des symptômes que l’on attribue généralement à l’inflammation de l’œil seul.

Symptômes. — L’inflammation est-elle limitée à la portion palpébrale de la glande, on observe une tuméfaction de l’angle externe de la pau¬ pière, delà rougeur et de la douleur à ce niveau. Si l’on soulève la pau¬ pière supérieure, on reconnaît les acini séparés, augmentés de volume, et au bout de quelques jours on en voit plusieurs se soulever en pointe et donner issue à du pus à la surface de la conjonctive. Si l’inflammation est violente, on peut observer du chémosis conjonetival.

Avons-nous affaire, au contraire, à l’inflammation de la glande orbi¬ taire, les symptômes sont plus accentués, bien que, au début, le'gonfle- ment ne se manifeste point en raison do la situation profonde de l’organe. Mais une tumeur rouge et tendue s’élève à l’angle supérieur et externe de l’orbite, on ne peut soulever qu’avec grande difficulté la paupière supé¬ rieure, la conjonctive est enflammée et le globe de l’œil est poussé on avant et en bas. Par propagation, tout le tissu périorbitaire se tuméfie, se porto en avant du globe de l’œil et le cache entièrement.

En même temps, les symptômes fonctionnels s’accentuent, la douleur dans l’orbite et dans la tète est extrême, et si l’inflammation marche vers la suppuration, on voit apparaître la fièvre, l’agitation et le délire. Enfin la fluctuation survient, l’abcès s’élève en pointe et s’ouvre à travers la paupière supérieure. Mackenzie ajoute qu’après l’ouverture, l’abcès, le périoste et l’os s’enflamment, et la maladie traîne en longueur. Après la guérison, on observe un entropion de la paupière supérieure, résultat de la traction opérée sur elle par le tissü de cicatrice. Ces symptômes, très-

15

Lacrymale (pathologie de la glande). — inflammation.

Lien exposés par l’ophthalmologiste anglais, ressemblent assez bien à ceux du phlegmon partiel de l’orbite ou à ceux d’une ostéo-périostite de la fossette lacrymale et de l’apophyse orbitaire externe, et il est très-dif¬ ficile de savoir si c’est par le périoste et l’os, par le tissu cellulaire qui avoisine la glande ou par cette glande elle-même, que débute la maladie. Desmarres et Arlt déclarent n’avoir jamais observé l’inflammation aiguë de la glande lacrymale.

11 n’en est pas de même pour l’inflammation chronique. Tood, Ander¬ son, Desmarres, de Graefe, lleymann, Wecker en citent des exemples. Ce sont surtout les enfants scrofuleux qui y sont prédisposés, mais la scro¬ fule n’est pas une condition absolue. (Obs. de Haynes Walton, homme de 40 ans et femme de belle stature et d’ailleurs bien portante). Enfin, il existe une observation unique dans la science, ou la dacryoadénite chro¬ nique double a été observée à l’époque des accidents secondaires de la syphilis et a été guérie par le traitement mercuriel (Châlons).

Soulèvement plus ou moins marqué de la paupière au niveau de la glande, rougeur violacée mais non phlegmoneuse, corps dur, assez bien circonscrit, difficulté de soulever la paupière, globe de l’œil repoussé en bas et en dedans, difficulté de ses mouvements ; tels sont les principaux symptômes de l’inflammation chronique. On peut observer aussi du strabisme interne avec diplopie, et l’hypersécrétion des larmes ; il n’y en avait point toutefois dans les observations d’Heymann et de Haynes Walton, où les fonctions lacrymales étaient intactes. Peut-être les larmes deviennent-elles irritantes de manière à produire de la conjonctivite (Todd).

La marche de l’inflammation chronique est lente ; elle se termine assez souvent par induration, parfois par abcès froid, avec fistule difficile à se cicatriser.

Traitement. — 11 varie suivant qu’on a affaire à une inflammation aiguë ou bien chronique. Dans le premier cas, ou s’adressera à tous les iffloyens antiphlogistiques, tels que sangsues à la paupière supérieure, au front et à la tempe, purgatifs, repos, phlébotomie, même si la fièvre devient trop intense chez un sujet d’une constitution pléthorique; on appliquera des cataplasmes s’il y a menace de formation de pus, et on fera l’ouverture immédiate de l’abcès dès qu’il est formé. L’incision de¬ vra être faite parallèlement au rebord orbitaire, et il peut arriver que les canaux étant sectionnés il survienne une fistule lacrymale. Ceci s’observe surtout lors de l’ouverture spontanée. 11 serait peut-être préférable d’ou- ivrir cet abcès parla conjonctive lorsque cette pratique est possible, car iici, en supposant qu’il se forme une fistule, elle passe inaperçue et n’est nullement préjudiciable.

; Dans le cas d’inflammation chronique, il faudra s’adresser surtout à d’état constitutionnel, prescrire une alimentation réparatrice, des toni- iques, l’air de la mer et une série de petits vésicatoires au front, à la tempe et derrière l’oreille ; de temps en temps, quelques purgatifs. On ouvrira toujours l’abcès dès qu’il sera formé, sans attendre que la peau soit amincie dans une grande étendue.

16 LACRYMALE (pathologie de la glande). — trodbles des fonctions.

4“ Troubles des fonctions. — Ils sont constitués par la diminution de la sécrétion lacrymale ou par son augmentation.

a. Xérome ou xérophthalmie lacrymale (sécheresse de Tœil, dé ^-ijpoç, sec, et de op-p-a ou oç0aAp,oç, œil) .

Outre la suppression ou la diminution de la sécrétion lacrymale, on peut observer encore l’absence des produits muqueux qui, à l’état normal, lubrifient la conjonctive. Ce n’est que quand ces deux conditions sont réunies qu’on observe une sécheresse marquée de la muqueuse et du globe oculaire.

La xérophthalmie lacrymale est plutôt un symptôme qu’une entité mor¬ bide. Elle reconnaît des causes multiples, telles que l’altération morbide de la glande, l’insuffisance^de l’action nerveuse qui préside à la fonction sécrétoire, ou une lésion des conduits eux-mêmes, tels que la présence d’un abcès qui les comprime, ou leur oblitération par du tissu de cicatrice. Peut-être la suppression plus ou moins complète des larmes s’observe-t- elle dans l’inflammation de la glande. Toutefois les observations de Todd et d’O’ Beirne démontrent qu’elles ne sont pas supprimées dans les cas de squirrhe. Il n’est pas rare d’observer la xérophthalmie au début de l’a- maurosc, de même que chez les vieillards, la glande pouvant être plus ou moins atrophiée et l’énergie des fonctions de la cinquième paire, comme de tout le système nerveux, étant diminuée chez eux. Le xérome peut se manifester à la suite d’une émotion morale vive ; dans ce cas, on doit le considérer comme un simple phénomène nerveux ou sympathique, il s’accompagne de céphalées chroniques qui s’amendent par le retour de la sécrétion lacrymale.

Dans tous ces cas, pas de symptômes objectifs; quand on examine l’œil, il est humide comme à l’état normal, la sécrétion conjonctivale suffisant pour lubrifier la muqueuse. L’œil est humide et brillant; mais le malade éprouve la sensation de sécheresse, qui disparaît aussitôt que par hasard la glande se met à fonctionner. En outre, il a la sensation d’un nuage qui lui dérobe la lumière, résultat de la présence des sécrétions morbides de la conjonctive et des paupières.

Le traitement doit être dirigé contre la maladie, dont la xérophtahlmie est le symptôme. Les slernutatoires auront un bon effet, si elle est le ré¬ sultat de l’affaiblissement de l’action nerveuse de la cinquième paire. Dans le cas où elle est sympathique, Mackenzie conseille les purgatifs, les toni¬ ques et les antispasmodiques. Pour suppléer aux larmes, Wathen recom¬ mande les lotions savonneuses qui débarrassent l’œil de toutes les excré¬ tions morbides des paupières qui se trouvent à sa surface. Les bains d’yeux avec de l’eau tiède, sont aussi utiles, d’après le même auteur, en sup¬ pléant aux fonctions des larmes. De plus, ils relâchent les parties, et les di.sposent à reprendre leurs fonctions naturelles.

b. Epiphora. — Ici, c’est le contraire du xérome : les larmes sont sé¬ crétées en plus grande abondance, au point que les voies lacrymales sont insuffisantes pour les transporter à leur destination. Il est important de ne pas confondre l’épiphora avec le larmoiement, dont nous ferons l’étude

LAGÜYMALE (pathologie de la glande). — troddles des fonctions. 17

dans les maladies de l’appareil excréteur. Dans lê premier cas, il y a une hypersécrétion glandulaire , dans le second, les larmes sécrétées normale¬ ment se déversent, sur la joue, en raison d’un état pathologique des canaux qui devraient les absorber.

Il est bien rare que l’épiphora soit une affection idiopathique; les hypochondriaques et les hystériques en fournissent pourtant quelques ■ exemples. Mais presque toujours il est le résultat d’un phénomène réflexe, ayant pour point de départ la conjonctive, la cornée, les fosses nasales et même les voies digestives. Qu’un corps étranger, par exemple, aille se fixer sur la cornée ou la conjonctive, et aussitôt on verra les larmes arriver en abondance pour l’entraîner où le dissoudre. Le même phé¬ nomène se produit toutes les fois qu’une irritation soit physique, soit chimique, porte sur la zone péri-orbitaire. L’acte réflexe peut partir de plus loin encore, et il n’est pas rare d’observer l’épiphora chez les en¬ fants qui ont des vers intestinaux (Mackenzie).

Comme symptômes, outre l’issue des larmes au dehors de la cavité con¬ jonctivale, on peut dire que leur hypersécrétion s’accompagne d’un état congestif de la conjonctive, d’une douleur tensive dans la région orbi¬ taire- externe, ainsi que d’un spasme plus ou moins prononcé des pau¬ pières, toujours accompagné d’un certain degré de photophobie. Lorsque î’épiphora se prolonge pendant longtemps, on peut observer des lésions glandulaires, telles que congestion chronique, hypertrophie (A. Graefe).

Le traitement doit s’adresser à la cause. Si l’épiphora, survient sous ^l’influence de l’hystérie ou de l’hypochondrie, on administrera des toni¬ ques et des antispasmodiques. S’il est au contraire la conséquence de l’inflammation de la conjonctive, de l’iris ou de la cornée, on fera le trai¬ tement particulier à ces diverses affections. Enfin, lorsque l’épiphora est le résultat d’une hysersécrétion chronique de la glande, on peut faire l’extirpation de cette dernière, comme l’ont 'pratiqué P. Bernard, Textor fils, Stoltenberger.

Les larmes paraissent subir parfois certaines altérations : c’est ainsi qu’on a observé des larmes teintes en jaune dans un cas d’ictère; mais quoi d’étonnanf, puisque dans ces cas les matières colorantes de la bUe sont répandues dans toute l’économie, et que diverses sécrétions tendent à les éliminer de l’organisme? quant aux larmes sanglantes, leur existence n’est pas très-bien démontrée, et il est probable que dans les divers cas qu’on a signalés, la présence du sang était le résultat d’une hémorrha¬ gie conjonctivale, puisque ces faits ont été observés sur des sujets scor¬ butiques affaiblis, ou chez des jeunes femmes non réglées. Pourtant Clop- ton Havers rapporte le cas d’une femme ictérique qui eut un écoulement de sang par ,1a glande lacrymale de l’un des yeux, sans aucune blessure extérieure. Elle perdit ainsi deux livres de sang dans l’espace de trente heures. L’hémorrhagie se renouvela huit jours après, et amena la mort. Dodonœus, Lanzoni, Rosas,Forestus ont rapporté des faits analogues, mais le sang venait-il réellement des acini glanduleux ou de la muqueuse con¬ jonctivale? Les auteurs modernes inclinent pour cette dernière opinion.

18 LACRYMALE (pathologie de la glande). — corps étrangers.

5° Corps étrangers dÎ: la glande lacrtmale. — Dacryolithes. — Les corps étrangers de la glande lacrymale, qu’ils soient venus de l’extérieur ou qu’ils se soient formés sur place, sont fort rares ; pourtant nous con¬ naissons le fait du fragment de balle extrait par Larrey {Clinique chirur¬ gicale, t. I, p. 396). Il semble qu’on ait rencontré accidentellement dans son intérieur une espèce de filaire {filaria lacrymalis, Allessi). Les concré¬ tions calcaires qu’on y a trouvées, constituent des faits exceptionnels. Il n’en existe que trois cas publiés. Dans celui de Méade, qui vit chez une jeune femme vingt-trois petites concrétions calcaires s’évacuer en trois ou quatre jours, la malade avait souffert précédemment d’une céphalalgie violente localisée surtout au-dessus de l’œil gauche. Dans l’observation de Walker, beaucoup plus détaillée, il s’agit d’une jeune fille chez laquelle il survint de l’épiphora, du picotement avec photophobie de l’œil gauche. On put, en soulevant la paupière, apercevoir au niveau du bord antérieur de la glande, une petite masse anguleuse de la grosseur d’un pois qui s’écrasa sous le doigt en un sable graisseux. Pendant plusieurs jours on vit apparaître les mêmes phénomènes d’irritation, accompagnés toujours de l’évacuation d’un semblable calcul. Enfin, Laugier et Richelot disent avoir observé un militaire dont l’œil était rouge et larmoyant. En soulevant la paupière supérieure, on aperçut à quelques millimètres en dedans de la commissure, et un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse, précisément au point où les conduits glandulaires s’ouvrent sur la muqueuse, un point blanc qu’on reconnut être une masse calcaire par l’exploration avec un stylet. On essaya de le dégager de l’ouverture 'du conduit dans lequel il paraissait engagé, mais ce fut en vain, et comme les symptômes d’irritation s’étaient dissipés, le malade quitta l’hôpital quelque temps après. La rareté de ces calculs s’explique par la faible quantité de prin¬ cipes solides dans la sécrétion lacrymale (un centième environ). L’analyse chimique de ces calculs montre qu’ils sont formés presque en totalité de phosphate de chaux, on y trouve très-peu de matières organiques, et le carbonate de chaux y fait défaut, d’après les analyses de Fourcroy et Vauquelin.

.6° Tusiedrs de la glande lacrïjiale. — 11 y en a de deux sortes, les unes liquides, les autres solides.

a. Tumeurs liquides. — Kystes. — Ils peuvent siéger isolément sur la portion palpébrale de la glande, ou sur la portion orbitaire :

1“ Kystes de la portion palpébrale. — Dacryops de Schmidt, qui les divise en dacryops fistuleux que nous avons étudiés au sujet de la fistule lacrymale vraie, et en dacryops sans fistule.

Leur véritable origine a été l’objet de nombreuses discussionsi Schmidt qui est l’un de ceux qui les ont décrits pour la première fois, pense que le liquide sécrété par la glande, s’infiltre dans le tissu cellulaire sous-conjonc¬ tival au point où la muqueuse oculaire se recourbe pour passer sur la paupière ; il s’accumule là progressivement, et finit par former une tumeur plus ou moins volumineuse qui s’enkyste par tassement et induration du tissu cellulaire qui l’entoure. Dans deux observations rapportées par

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 19

Beer, le kyste se serait développé une fois à la suite d’une violente con¬ tusion sur le bord supérieur de l’orbite, produite par une bille de billard, et, l’autre fois, consécutivement à l’extraction incomplète d’une tumeur enkystée, qui avait son siège à la même place, au niveau de l’ouverture des conduits lacrymaux. On pouvait dire à priori que l’opinion de Beer n’était pas exacte, et que très-probablement la poche kystique était formée par un cul-de-sac dilaté, ou par la paroi d’un canal excréteur (Broca). En effet, la règle générale est que les liquides de sécrétion qui s’épanchent dans le tissu cellulaire à la suite de la rupture des canaux qui les trans¬ portent, ne s’enkystent pas, mais s’infiltrent et se diffusent dans les mailles de ce tissu. L’examen microscopique fait par Duhrueil et Legros, montrant clairement l’existence de l’épithélium cylindrique des conduits glandulaires à la face interne de la poche, établit l’exactitude de la théorie de Broca.

Le contenu de la poche est aqueux et plus ou moins incolore, l’analyse en a été faite une fois par Réveil à l’occasion du malade de Broca. Il y avait de liquide.

Composition :

2,47 d’eau.

0,06 d’albumine.

0,02 de sels : chlorure de sodium à peu près pur et des traces de sulfates.

Quelques traces de matières grasses.

Symptômes. — Le kyste de la portion palpébrale est facile à recon¬ naître; on voit sur la paupière supérieure du côté de l’angle externe, une tumeur ne dépassant guère le volume d’une amande. Cette tumeur est circonscrite, très-élastique, indolente, mobile, présentant quelque¬ fois une fluctuation manifeste. On la sent immédiatement derrière la paupière supérieure vers le côté temporal de l’orbite; si elle a acquis déjà un certain volume, et qu’on la comprime d’avant en arrière sur le globe oculaire, on provoque du larmoiement et des phosphènes. Pour mieux l’étudier, il faut soulever la paupière supérieure, on la voit alors fai¬ sant saillie au fond du cul-de-sac conjonctival , et c’est là surtout qu’on peut sentir facilement la fluctuation. Lorsqu’elle devient volumineuse, les mouvements de l’œil, en haut et en dehors sont gênés; quelquefois la disten¬ sion de la conjonctive est tellement considérable, et les parois kystiques sont tellement amincies, qu’une simple exploration paraît presque suffisante pour provoquer sa rupture. Il n’est pas rare de trouver à la surface de la paroi de petits orifices qui sont les ouvertures des conduits excréteurs de la glande; ils donnent issue au contenu, si la poche est trop pleine, ou si on la soumet à un certain degré de pression. On voit augmenter ces kystes de volume quand une action réflexe provoque en abondance la sécrétion lacry¬ male. C’est alors qu’en raison de la distention des parois, ils prennent un aspect transparent.

Traitement. — Mackenzie conseille l’extirpation par la conjonctive, et pour cela, s’il est possible de renverser la paupière, il fait un débride- rnent de la commissure externe, vers la tempe. Beer passait un séton à

20 LACRYMALE (pathologie de la glakde). — tümedrs.

travers la paupière ; mais outre que ce procédé peut ne pas amener' une guérison radicale, il expose à la formation d’une fistule lacrymale. La ponction simple n’a jamais été.qu’un palliatif; la tumeur s’est toujours re¬ produite après qu’on l’a eu pratiquée. Haynes Walton excisa la surface conjonctivale du kyste, et guérit son malade. Broca, à la suite de la ponc¬ tion, fit une injection iodée qui fut suivie de la guérison , soit par oblité¬ ration de la cavité, soit par le courant exosmotique qu’elle a provoqué sur le liquide.

b. Kystes de la portion orbitaire. — Ces kystes sont assez mal connus, et les observations qui en ont été recueillis, par Ad. Schmidt (1805), Beer, Waller ont été mises en doute par les auteurs modernes. Desmarres pense que dans ces cas le kyste s’était développé dans le tissu cellulaire périglan- dulaire. Les auteurs du Compendium partagent son avis, disant que rien dans leur observation ne démontre que le kyste s’était développé dans la glande. Pourtant Ad. Schmidt rapporte qu’à l’autopsie on trouva des grains glandulaires éloignés de la tumeur, et il ressort de son observation que les éléments glandulaires paraissent avoir été dissociés par le développement kystique. 11 est probable que si la tumeur ne s’était pas développée dans la glande elle-même, celle-ci aurait été déplacée en masse, en raison de sa texture serrée et de sa situation dans un dédoublement de l’aponévrose orbito-oculaire. Si l’on n’admet pas le développement du kyste dans le sein de la glande, comment expliquer que ses lobules ont été déjetés les uns en avant, les autres sur la périphérie de la tumeur? Du reste, pour¬ quoi n’arriverait-il pas pour la glande lacrymale ce que nous observons fréquemment pour l’organe sécréteur du lait dans la galactocèle. Ici, comme là, il y a tumeur , où plutôt kyste par rétention du liquide, nor¬ malement sécrété.

On a observé des kystes hydatiques occupant la place de la glande, sinon la glande elle-même (Fehre, Dissert. Leipzig 1860, Wharton Jones).

Les signes des kystes de la glande sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de cet organe sur lesquels nous reviendrons plus loin. Toute¬ fois, signalons immédiatement quelques caractères particuliers, tels que : la marche rapide, un an ou quelques mois seulement de durée ; l’intensité de la douleur qui s’étend à une moitié de la face ; l’exorbitisme plus considérable, et enfin les phénomènes de compression sur les organes intraorhitaires amenant la perte de la vue, le défaut de nutrition de l’œil ou sa fonte et sa destruction en dernier lieu. Voilà bien des symptômes qui ne sont pas ceux des kystes en général; seraient-ils dus à la rétention des larmes, et arriverait-il pour la glande lacrymale, ce qui s’observe pour la mamelle dans la galactocèle? C’est l’opinion de Broca.

c. Tumeurs solides. — On a longtemps discuté sur la nature des tu¬ meurs solides de la glande lacrymale, et tandis que les uns, Beer, Ad. Schmidt, Roux, Velpeau, niaient les aflections cancéreuses, se basant sur¬ tout sur la bénignité de leurs caractères cliniques, les autres avec Mas- lieurat-Lagemard (1840) n’y voyaient au contraire que des productions malignes, s’accompagnant parfois de douleurs lancinantes et rebelles à

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 21

tous les moyens résolutifs. De nos jours encore, malgré les progrès de l’anatomie pathologique, la classification reste obscure, ce qui se comprend facilement, vu leur rareté. De l’analyse de dix-huit observations publiées, faite par Polaillon, il résulte que les tumeurs hypertrophiques, ou adé¬ nomes, sont les plus communes de beaucoup, puisqu’elles forment les trois quarts des faits connus. On ne peut point d’ailleurs douter de leur nature, puisque l’examen histologique en a été fait par Gluge, Lebert, Busch, -Warlomont, Ordonez et Buhl. A côté de ce groupe, on doit placer les fibro-adénomes, c’est-à-dire ces cas dans lesquels l’hypertrophie de la trame fibreuse s’ajoute à celle des éléments glandulaires.

Dans un second groupe, on trouve les dégénérescences cartilagineuses de la glande, ou enchondromes. Il en existe une observation authentique due à Reinhard et 'Wagner.

Enfin, dans une troisième catégorie, on doit ranger les cancers véri¬ tables, qui sont rares primitivement dans la glande. Quant au chloroma, il est incertain que ce soit une affection spéciale à cette glande ; c’est peut-être une forme de cancer des os du crâne qui peut envahir la glande ou la respecter, tout en se propageant dans les régions voisines. On a publié plusieurs observations de cette affection bizarre, dans lesquelles la glande et les parties voisines sont transformées en une substance verte, de consistance peu ferme et d’un volume assez grand pour chasser l’œil de l’orbite (Mackenzie, Allan Burns).

On trouve aussi, dans la thèse de Sautereau, une observation de myxome de la glande lacrymale. De plus, dans une observation d’Otto Becker, il est parlé de tissu colloïde.

Quelle que soit la nature de la tumeur, la glande subit de grandes mo¬ difications dans sa forme ; elle augmente de volume , et par suite dé¬ termine des changements considérables dans les organes avec lesquels elle est en rapport. C’est ainsi que nous voyons le globe oculaire pro¬ jeté en avant d’abord, puis en dedans, en même temps qu’il subit un mouvement de bascule, qui porte en bas la cornée. De cette action sur le globe oculaire résultent des changements dans les axes visuels qui ont quitté leur place normale. De plus, la compression sur le globe oculaire s’exerçant de dehors en dedans et de haut en bas, le diamètre transversal de l’œil se trouve diminué, tandis que l’antéro-postérieur est augmenté d’autant, ce qui entraîne dans la vision des modifications importantes à étudier au point de vue du diagnostic. Ces tumeurs compriment en outre un certain nombre de vaisseaux dans la cavité orbitaire, et à mesure qu’elles se développent, elles déterminent la destruction et la fonte de l’œil, refoulent les parois de l’orbite, pénétrent dans la fente sphéno- maxillaire, et font éclater, pour ainsi dire, la cavité orbitaire trop petite pour les contenir.

Symptômes et marche. — Dans une première période, il n’existe pas de tumeur ; mais le malade est affecté d’épiphora, et éprouve une cha¬ leur brûlante et une douleur lancinante dans la partie supérieure et ex¬ terne de l'orbite, s’étendant sur le front, la partie externe de la paupière,

22 LACRYMALE (pathologie de la glande). — tümedrs.

et jusque dans la tempe. A la deuxième période, on observe déjà une légère saillie du globe oculaire, qui en même temps se trouve dévié en bas et en dedans ; la paupière est légèrement refoulée par la tumeur qu’on sent au-dessous de la moitié externe du rebord orbitaire. Si la maladie atteint la portion palpébrale, c’est surtout en renversant la paupière qu’on apercevra clairement le refoulement du cul-de-sac conjonctival chassé en avant de la tumeur. A la troisième période, on observe l’exa¬ gération des symptômes précédents ; l’exorbitisme peut être tel que l’œil pend pour ainsi dire sur la joue ; en même temps se produisent le ren¬ versement de la paupière inférieure, la chute de la paupière supérieure et des altérations plus ou moins nombreuses et graves de la vision, de¬ puis la diplopie et l’obscurcissement de la vue jusqu’à la cécité complète. Toutefois, il est des cas où la vision se conserve longtemps, malgré une exophthalmie considérable et un allongement extrême du nerf optique. A la quatrième période, les symptômes sont portés à leur maximum d’inten¬ sité, l’œil est chassé de l’orbite, il s’enflamme et se vide. La tumeur oc¬ cupe toute la cavité orbitaire, elle envahit la fente sphéno-maxillaire, re¬ jette en dehors les cloisons osseuses qui limitent l’orbite, et amène la mort, soit par compression cérébrale, soit par l’épuisement auquel elle conduit par la douleur et la fièvre. Les adénomes et les squii’rhes ont mis plu¬ sieurs années pour acquérir, un volume peu considérable. Quant à l’encé- phaloïde, ici comme ailleurs, il tend à désorganiser rapidement les tissus.

Diagnostic. — Le chirurgien a deux questions à résoudre : 1° quel est le siège de la tumeur; 2“ quelle est sa nature?

1“ Toutes les tumeurs qui se développent aux dépens des éléments intra-orbitaires, donnent lieu à des symptômes analogues ; aussi le dia¬ gnostic différentiel complet ne sera-t-il réellement fait que dans l’étude des tumeurs de l’orbite. Toutefois, le siège de la tuméfaction, la douleur que le malade accuse toujours au niveau de l’angle supérieur et externe de Torbite, l’épi phora habituel et l’exophthalmie avec déviation de la cornée en bas et en dedans, témoignent du siège du mal dans l’angle supéro-externe de la cavité orbitaire. On peut confondre les tumeurs de la glande avec les kystes de cette région • qu’ils siègent dans les petites bourses séreuses situées au-dessus ou au-dessous du releveur de la paupière supérieure, ou bien dans le tissu cellulaire péri-glandulaire, ils ressemblent en tout point aux kystes lacrymaux, et leur diagnostic est im¬ possible; toutefois la transparence, la fluctuation, et quand ils seront très- distendus, une ponction exploratrice les différencieront des tumeurs so¬ lides. Au niveau du tiers externe de la paupière supérieure, on trouve des kystes folliculaires qui peuvent gagner la profondeur, et donner le change avec une tumeur de la glande lacrymale ; ici- il faudra surtout étudier les antécédents, et s’enquérir si la petite tumeur n’aurait pas débuté primiti¬ vement par la paupière. Assez souvent on trouve l’orifice d’une fistule oblitéré par une croûte épithéliale.

2° La nature de la maladie n’offre pas moins de difficultés cependant; si la tumeur se développe lentement, si elle est indolente sans phéno-

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 23

mènes cachectiques, il faudra soupçonner l’adénome, l’enchondrome, ou tout au moins une tumeur bénigne. Si elle se développe sur un sujet jeune avec tous les caractères de la diathèse scrofuleuse, on pensera à un engor¬ gement de même nature ; si le malade porte des traces de syphilis, on de¬ vra croire à une tuméfaction syphilitique. Il va sans dire que, si l’on con¬ state de la fluctuation, toutes les probabilités sont pour le kyste. Mais si la tumeur s’accroît rapidement, s’il y a des douleurs augmentant progres¬ sivement, et s’irradiant dans les parties voisines, si l’exorbitisme apparaît rapidement, si d’ailleurs on observe tous les phénomènes de la cachexie, il n’y a pas à hésiter, l’on a affaire à un cancer de la glande. Le diagnostic devient certain, si l’on constate la présence d’une tumeur maligne dans un autre endroit de l’économie.

Pronostic. — Le pronostic ne laisse pas d’offrir une certaine gravité, même devant un adénome ou un enchondrome; car ces tumeurs, par suite du progrès de la néoplasie, peuvent se ramollir, s’ulcérer, et entraîner après elles, avec les désordres des parties voisines, l’affaiblissement et le marasme. Les plus graves, ce sont les encéphaloïdes, à cause de la rapidité de leur marche et de leur tendance à envahir l’œil et les pai’ois de l’orbite. Toutefois, on peut conjurer ces accidents graves par l’extirpation du mal dès qu’il a acquis une certaine extension, et que les fonctions de l’œil commencent à être compromises. Il est d’une importance capitale de tout enlever sous peine de s’exposer presque fatalement aune récidive. On n’at¬ tendra pas, pour pratiquer l’opération, que l’exorbitisme soit très-pro¬ noncé : on opérera dès que la tumeur, commençant à comprimer le globe J oculaire, en fera varier- les diamètres, en amenant ainsi la gêne de h \ vision.

Extirpation de la glande lacrymale. — Cette opération n’a pas été seu- p lement pratiquée pour des tumeurs de l’organe , mais on l’a faite encore kJ dans certains cas d’épiphora rebelle à tous les autres moyens. Pour la pra¬ tiquer, on peut, avec Todd et O’ Beirne, faire une incision parallèle au re¬ bord orbitaire, allant d’une commissure à l’autre ; ou, avec Halpin, inciser transversalement sur le sourcil, préalablement rasé et abaissé jusqu’au niveau du rebord de l’orbiteYi^ce procédé qui ne permet l’extraction que d’une tumeur très-petite, a l’avantage de laisser une cicatrice qui sera ca¬ chée plus tard par le sourcil. Velpeau procédait différemment : il débri¬ dait sur la commissure externe, de façon à pouvoir renverser facilement la paupière, et arriver sur le rebord orbitaire ; il attaquait alors la tumeur par la conjonctive. Ce procédé permet l’extraction de tumeurs volumi¬ neuses ; il a sur celui d’O’ Beirne l’avantage de ne pas laisser de cicatrice palpébrale, et de ne pas exposer au ptosis permanent de la paupière supé¬ rieure, par la section du muscle releveur ; mais la cicatrice qu’il laisse à la tempe, s’accompagnerait, d’après Desmarres, du déplacement de l’angle externe, entraînant avec lui une certaine difformité. La tumeur, une fois mise à nu et détachée de ses adhérences celluleuses, on tord son pédicule vasculaire, ou on le lie pour ne pas avoir d’hémorrhagie.

Les suites de l’opération sont habituellement heureuses : on a toutefois

24 LACRYMALES (pathologie des voies). — points et conduits l. lésions. à redouter le phlegmon rétro-orbitaire et la fonte de l’œil; aussi devra- t-on s’abstenir, dans le but de les prévenir, de faire la suture des lèvres de la plaie qui emprisonnerait le pus.

JI. ‘Voies lacrymales. — A l’exemple de Warlomont, nous étudie¬ rons successivement les maladies des voies lacrymales : dans les points et les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal, tout en fai¬ sant remarquer que les maladies du sac coïncident habituellement avec celles du canal ; ce qui explique pourquoi certains ophthalmologistes les ont décrites sous le nom d’affections du canal lacrymo-nasal.

A. Points et conduits i.acrtmaüx. — 1“ Lésions traumatiques. — Les points et les conduits lacrymaux peuvent être atteints dans les cas de brû¬ lure siégeant sur les paupières, et dans les cas de déchirure de ces der¬ nières par un instrument tranchant ou contondant. A la suite de la cicatrisation, ils peuvent rester oblitérés et donner ainsi lieu à un lar¬ moiement incoercible. Mackenzie rapporte plusieurs exemples de ces lé¬ sions, à la suite desquelles on a vu tantôt l’oblitération se produire, tantôt la perméabilité persister en laissant ainsi les larmes s’écouler librement. Dans tous les cas, le pronostic sera d’autant plus grave au point do vue de la fonction, que la lésion sera plus irrégulière. On devra faire un affrontement exact des lèvres de la plaie que l’on maintiendra au moyen de la suture ou de bandelettes agglutinatives. Il serait peut-être utile, dit Mackenzie, pour obtenir une réunion parfaite, d’introduire une soie de sanglier par le point lacrymal dans le conduit divisé et de l’y maintenir jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée.

Il peut se faire qu’une fistule cutanée soit le résultat de la blessure du conduit. Dans ce cas, Warlomont conseille d’essayer d’en obtenir l’occlu¬ sion en cautérisant légèrement le trajet fistuleux avec un stylet chargé de nitrate d’argent ou chauffé à blanc; mais si l’on ne réussissait pas, il faudrait recourir au procédé de M. Lecomte, qui ressemble en tout point à celui de M. Déguisé pour les fistules du canal de Sténon. On sub¬ stitue à la fistule cutanée une fistule conjonctivale. Pour cela, on étreint dans une anse de fil la partie de la conjonctive qui correspond à l’ou¬ verture fistuleuse, en faisant passer les depa bouts d’un fil de dehors en dedans. Au bout de quelques jours, la moAification des tissus, est opé¬ rée. Les larmes pouvant alors retourner facilement sur la conjonctivè, on arrive aisément, par des cautérisations successives, à faire cicatriser l’orifice cutané. Une observation récente de Talko démontre que des ab¬ cès peuvent donner naissance à la fistule des conduits lacrymaux.

2“ Inflammations. — L’inflammation des points et des conduits lacry¬ maux existe rarement isolée; elle accompagne presque constamment celle du sac ou dacryocystite, dont elle est souvent un symptôme. Ses si¬ gnes sont de la rougeur, de la douleur et de la tuméfaction de l’orifice et des conduits. On voit aussi sortir de la matière purulente qui se répand sur la conjonctive et l’irrite.

A l’état chronique, la matière purulente peut s’accumuler dans les con¬ duits et les distendre. Dans ces cas, nous conseillons d’ouvrir ces conduits

LACRYMALES (pathologie des voies). — points et conddits l. oblitération. 25 isolément ou même avec le sac et de les cautériser pour arriver à une guérison très-prompte.

3“ Oblitération des points et des conduits lacrymaux. — Elle est par¬ fois congénitale, plus souvent acquise, et alors les causes les plus or¬ dinaires sont : la cutisation de la surface conjonctivale anormalement exposée au contact de l’air dans les cas d’eclropion, et surtout les blépha¬ rites et les conjonctivites chroniques, les plaies, les brûlures, les ulcé¬ rations, ainsi que les pustules varioliques développées au niveau des tubercules lacrymaux. Dans tous ces cas, la tuméfaction qui accompagne ces lésions s’étend jusque dans les conduits et les oblitère plus ou moins. Leur action se manifeste en même temps sur les points et les conduits lacrymaux. On a observé encore, amenant cette oblitération, des corps étrangers, des polypes (Desmarres père), des kystes sébacés (Critchett, Bowman), des calculs (Bugier, de Yilleneuve-sur-Lot) et même des cils.

Dans tous ces cas, les larmes arrêtées dans leur parcours se déversent sur les joues, et le larmoiement est continuel.

Il y a deux moyens de reconnaître le siège du rétrécissement ou de l’oblitération complète dans les conduits. Ce sont : l’injection d’un liquide avec la seringue d’Anel, et le cathétérisme avec les stylets régulièrenient calibrés de Bowman, Voici comment on pratique ces petites opérations : le malade étant assis sur unj chaise et bien éclairé, le chirurgien tient de sa main droite l’instrument, tandis que du pouce de la main gauche il presse sur la paupière et l’attire en bas et un peu en dehors s’il s’agit de l’inférieure, en haut et en dehors s’il s’agit de la supérieure, de ma¬ nière à détacher de la surface oculaire le tubercule lacrymal, qu’il ren¬ verse. Il introduit alors avec ménagement la canule dans le point lacry¬ mal, qui est très-visible. Pressant ensuite avec le pouce sur l’anneau qui surmonte la tige du piston, le liquide est chassé dans les voies lacrymales. Le chirurgien se placera en face du malade quand iL devra opérer sur l’œil droit, derrière, au contraire, s’il opère sur l’œil gauche. Il pourra ne pas se déplacer, s’il se sert également bien des deux mains, auquel cas leur rôle sera interverti. Cette petite opération devient beaucoup plus facile si l’on incise les points lacrymaux. A l’état normal des voies lacry¬ males, le liquide injecté parcourt tout leur trajet et arrive dans le méat inférieur des fosses nasales; mais, quand il existe des oblitérations sur leur parcours, il se comporte tout différemment. L’oblitération siége- t-elle sur le conduit correspondant au point lacrymal sur lequel on opère, on verra ressortir tout le liquide à côté de la canule. Siége-t-elle plus loin, sur la portion commune des conduits, il sortira par l’autre point lacry¬ mal, le supérieur si l’on opérait sur l’inférieur, et réciproquement. Enfin, si la lésion existait à, la réunion du sac et du canal nasal, on verrait le sac se distendre progressivement et former une véritable tumeur lacry¬ male. Les injections avec la seringue d’Anel et le cathétérisme des points lacrymaux sont, dit Warlomont, deux moyens d’exploration qui se con¬ trôlent mutuellement. Il peut se faire que les injections traversent les canaux, et que le cathétérisme soit impossible, et réciproquement. Des

36 LACRYMALES (patholooie des voies). — points et conddits l. oblitération. corps étrangers introduits da#is les canaux, des valvules plus ou moins développées, peuvent être un obstacle au passage des liquides, tandis que le stylet, plus résistant, les chasse devant lui, et habituellement même, quand il s’agit de corps étrangers, un simple cathétérisme en débarrasse le malade. En outre, la sonde précise le siège de la lésion par la résis¬ tance qu’éprouve la main quand elle butte contre l’obstacle. Toutefois il faut avoir soin, pour l’introduire, de faire prendre aux conduits une di¬ rection rectiligne. Pour cela, après avoir frotté lés doigts de craie pour empêcher leur glissement, on attire la paupière en bas et en dehors pour le conduit inférieur, en haut et en dehors pour le supérieur. On se sert de l’index pour le premier cas, du pouce pour le second.

Traitement. — Il varie suivant l’étendue, la nature, le siège de l’obstruc¬ tion. Si le point lacrymal n’est recouvert que d’une mince membrane, il est facile de la perforer avec une épingle ou un stylet pointu, comme le faisait Warthon Jones; s’il est simplement rétréci, on se servira d’un poinçon ou de stylets de plus en plus gros. Desmarres et Cusco ont inventé des dilata¬ teurs des points et des conduits lacrymaux ; mais ces organes sont très-élas¬ tiques et reviennent très-vite sur eux-mêmes, de sorte que le plus souvent, dans les cas de rétrécissement, on est obligé d’en pratiquer l’incision avec le couteau de Weber. Il peut se faire que, dans des cas rares, on ne trouve point le point lacrymal; alors Junken conseille d’exciser avec des ciseaux courbes les parties sur lesquelles on soupçonne son siège, pour chercher ensuite dans la plaie l’ouverture du conduit sectionné et y passer un fil métallique ; mais on s’expose à couper sur l’oblitération et à ne pas avoir d’orifice béant une fois cette opération faite; aussi préférons- nous, à l’exemple de Wecker et dans le but d’obtenir une large voie pour l’élimination des larmes, inciser jusqu’à la caroncule le conduit lacrymal sain sans toucher à celui qui est oblitéré. On trouvera, dans le Traité pra¬ tique des maladies de l’œil, de Mackenzie, une observation de Streatfield dans laquelle la perméabilité du conduit inférieur a été rétablie en y péné¬ trant par le supérieur. Pour cela, après avoir fendu le point lacrymal su¬ périeur, il prit une sonde de Bowman, n“ 1, en recourba la portion la" plus mince qu’il introduisit dans ce conduit en poussant en dedans jus¬ qu’à ce qu’il fût parvenu dans le sac lacrymal. Élevant alors le manche de l’instrument jusqu’au niveau de la tempe, il essaya, par ce mouvement d’élévation, de faire pénétrer la pointe par l’orifice interne du conduit inférieur, ce à quoi il parvint sans trop de difficulté. La conjonctive se tro.uvait soulevée par la pointe du stylet, et c’est en pressant un peu sur elle, en même temps que l’autre extrémité de l’instrument était portée plus près de la base du nez, que la pointe métallique sortit par l’orifice. Le même auteur a pratiqué avec succès la manœuvre inverse, c’est-à-dire qu’il a fait pénétrer le stylet par le point inférieur et l’a fait sortir par le supérieur.

Il peut se faire qu’on n’arrive pas par le cathétérisme à franchir le ré¬ trécissement; mais, si l’on connaît bien son siège, il est facile d’inciser le conduit jusqu’à son niveau pour se donner du jour; on recherche alors

LACRYMALES (pathologie des voies). — poihts et conduits l. déviations. 27 avec soin l’ouverture, dans laquelle on introduit une sonde cannelée pour continuer la section jusqu’au sac; si on ne trouve pas l’orifice, on peut, comme le fait Bowman, pénétrer dans les conduits oblitérés en passant par le sac lacrymal lui-même ; mais ce procédé est minutieux, difficile et a le grave inconvénient d’ouvrir la cavité du sac. Enfin l’oblitération peut siéger au niveau de l’embouchure du conduit dans le sac; dans ce cas, si la coarctation n’est pas étendue, on porte jusqu’à son niveau une lancette à canule, on tend la paroi externe du sac lacrymal, et l’on fait saillir la lance jusqu’alors enfermée dans la gaîne. La paroi externe, par la tension qu’on lui imprime, vient, pour ainsi dire, au-devant de l’instrument qui la per¬ fore; ainsi l’on risque moins d’aller jusque sur la paroi interne et sur l’os unguis. Il est bon d’introduire immédiatement un corps étranger, un fil de plomb ou une bougie, dans cette ouverture, qui, sans cela, ne tar¬ derait pas à se cicatriser.

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupé que de la thérapeutique des rétrécissements ou oblitérations à étendue limitée. Quelle devra être la conduite du chirurgien lorsque l’oblitération des conduits sera complète? Mackenzie pense qu’il n’y a aucunjmoyen de remédier à cet état ; on peut, dit-il, décrire des méthodes pour faire des points et des conduits lacry¬ maux artificiels ; mais c’est une autre chose de faire absorber et trans¬ mettre les laftnes par ces points et ces conduits nouveaux. Cette opinion est peut-être un peu exagérée, car il y a des faits publiés où l’écoulement des larmes a été obtenu par la création d’une voie artificielle. Fouteau ne fit point autre chose, mais dans un but différent, en pénétrant dans le sac à l’aide d’une lancette enfoncée à travers la conjonctive, entre la ca¬ roncule et la paupière. On p*eut encore, pour pratiquer ce conduit, suivre le procédé dit d’Antoine Petit, qui consiste à enfoncer dans le sac une aiguille cannelée servant à guider le bistouri (Bowman). Le trajet une fois pratiqué, on y maintiendra pendant plusieurs jours une bougie dans le but d’empêcher la cicatrisation. C’est en procédant ainsi que Pagen- stecher obtint la guérison d’un larmoiement rebelle. Un cas semblable a été observé par Bava, professeur à l’université de Sassari.

Le docteur Vaudier rapporte une observation dans laquelle on voit qu’un larmoiement continuel, résultat de l’oblitération complète des con¬ duits, fut guéri par cette méthode de l’ouverture du sac en avant de la ca¬ roncule. Le cathétérisme fut pratiqué durant plusieurs semaines à partir du jour de l’opération. Abadie a eu aussi des succès ; néanmoins la mé¬ thode n’est pas définitivement entrée dans la pratique.

4" Déviations des points lacrymaux. — On l’observe dans la paralysie fa¬ ciale, lorsque l’orbiculaire est pris. Outre que dans ce cas les paupières sont lâches, que l’inférieure est abaissée et renversée en dehors, l^uscle de Bor¬ ner n’agit plus pour attirer le point lacrymal inférieur dans le sac lacrymal ; aussi les larmes, après s’y être accumulées, s’échappent-elles par goutte¬ lettes franchissant le bord libre de la paupière. Ce renversement du point lacrymal accompagne toutes les variétés d’ectropion occupant la partie interne des paupières, de même que les cicatrices vicieuses et l’eczéma

28 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. lésions traumatiqdes. amenant après eux la rétraction de la paroi ; à leur tour les tumeurs orbitaires qui repoussent la paupière en avant, sont autant de causes de renversement des points lacrymaux. Notons encore chez les vieillards le renversement dû ; au relâchement de la peau et à l’infiltration séreuse que présente souvent- le tissu cellulaire de la paupière inférieure ou à l’hyper¬ trophie du tissu cellulaire qui entoure les points et conduits lacrymaux, et qui donne à la paupière une épaisseur si grande qu’au premier coup d’œil il semble qu’une tumeur fibreuse entoure le conduit. Enfin une cause en¬ core d’éloignement du point lacrymal, c’est la-blépharite glandulo- ciliaire qui augmente considérablement l’épaisseur du bord libre de la paupière.

Traitement. — ün grand nombre de procédés ont été imaginés pour favoriser l’écoulement des larmes dans ces cas de renversement. Haynes Wallon cherchait à replacer dans sa situation normale le point dévié. Dans ce but il excisait une partie de la conjonctive, afin d’obtenir la formation d’un tissu de cicatrice qui, par sa rétraction continue, attirât vers le sac le point lacrymal. Aujourd’hui on préfère inciser le conduit depuis son ori¬ fice jusqu’à la caroncule, on multiplie ainsi l’ouverture d’absorption, et les larmes trouvent dans la majorité des cas une issue suffis^te. Pour cela Bowman introduisait une sonde cannelée dans le conduit qu’il incisait sur elle avec un bistouri étroit; Giraud-Teulon, associant la sonde»au bistouri, fit construire son petit instrument à lame cachée. Plus tard op se servit de simples ciseaux à pointe mousse, et aujourd'hui l’on ne se sert plus guère que du couteau boutonné de Weber à lame étroite et légèrement concave. On l’introduit dans le conduit à inciser après avoir fixé la paupière, en l’attirant un peu en dehors. On a toujours le soin de tourner le bord con¬ cave ou tranchant de la lame du côté du globe oculaire, afin que l’incision plonge dans le sac lacrymal. Le couteau une fois introduit à une profon¬ deur proportionnelle à l’étendue de l’ouverture que l’on veut pratiquer, et tenu de la façon indiquée, on relève le manche en haut quand on opère sur le conduit inférieur ; on l’abaisse au contraire s’il s’agit du supérieur. Il arrive parfois que le point est rétréci, et qu’on ne peut pas introduire le couteau : dans ce cas on opère la dilatation avec un poinçon en argent qu’on pousse dans le conduit, en le faisant tourner sur son axe; puis l’on opère aussitôt après. 11 sera bon de revoir le malade afin de désunir les lèvres de la plaie et de les obliger à se cicatriser isolément. Après l’inci¬ sion, Critchett excise d’un coup de ciseau la lèvre postérieure de la plaie, pour favoriser l’entrée des larmes dans cfe conduit, et rendre leur réunion plus difficile.

B. Sac lacrysial. — 1° Lésions traumatiques. — Le sac, en raison de sa situation anatomique est assez bien protégé contre les violences exté¬ rieures, aussi «es traumatismes sont-ils rares ; pourtant un instrument piquant ou tranchant, se dirigeant du côté de l’angle interne de l’œil, peut l’atteindre par sa paroi externe et l’ouvrir ; on se trouve alors en face d’une fistule lacrymale traumatique qui se cicatrise généralément assez vite quand les larmes ne trouvent pas d’obstable dans le canal nasal. Pour¬ tant Schmidt cite un cas où la plaie du sac se termina par une fistule ;

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammations. 29 aussi faudra-t-il dans le but de prévenir cette terminaison, réunir exacte¬ ment les lèvres de la plaie, et mettre quelques points de suture si elle est étendue. En même temps, on d^vra s’occuper de dilater le rétrécis¬ sement du canal, s’il existe. Un instrument contondant frappant avec vio¬ lence sur l’angle interne de l’oeil, peut déchirer le sac sans entamer la 1 peau; l’air se répand dans le tissu cellulaire qu’il distend, et le doigt 1 porté sur la tuméfaction sent la crépitation emphysémateuse. Il suffit dans Tces cas d’empêcher le malade de se moucher durant une huitaine de J jours, temps suffisant pour la cicatrisation. L’air infiltré ne tarde pas à se résorber, et les parties reviennent sur elles-mêmes.

2° Inflammations. — L’inflainmation de la muqueuse du sac peut être très -vive , se propager aux tissus avoisinants , et s’accompagner d’une réaction fébrile générale, c’e^ce qui constitue la dacryocystite aiguë. Elle peut être au contraire modMÉj, chronique, indolore, et ne se manifester que par la distension du sac, ou l’écoulement de pus par les conduits, on a alors ce qu’on appelle vulgairement la tumeur lacrymale ou dacryocys¬ tite chronique, catarrhe ou &Zennorr/iee de.s ophthalmologistes modernes (Wecker). Enfin consécutivement à l’inflammation, soit aiguë, soit chro¬ nique, il 'arrive souve^ qu’il l’établit un trajet entre le sac et la surface cutanée, c’est ce qu’on nomme à tort fistule lacrymale, et qu’on devrait nommer fistule du sac.

a. Dacryocystite aiguë. — Étiologie. — Elle se développe souvent sur le catarrhe chronique du sac, mais les causes le plus souvent invoquées par les malades sont : Faction du froid et les coups violents portés sur les parties latérales du nez. Mackenzie l’a vue survenir à la suite de longs pleurs chez des^ sujets nullement prédisposés à cette maladie. Beer rap¬ porte le cas d’un enfant de quatre ans, chez lequel l’inflammation se serait produite à la suite du séjour d’un corps volumineux dans la profon¬ deur des narines. On l’observe aussi à la suite de la conjonctivite ou du coryza, l’inflammation se propageant par continuité de tissu. Un simple obstacle au libre cours des larmes^peut même en devenir la cause par d’irri¬ tation que ces dernières produisent sur la’.muqueuse.

Symptômes. — L’inflammation partie de l’intérieur du sac se propage graduellement dans les parties qui l’avoisinent, et bientôt on observe au- dessous du tendon de l’orbiculaire une tumeur du vplume d’une grosse fève; elle est dure, circonscrite, très-sensible au toucher. Le malade éprouve une sensation de chaleur et de tension au niveau du grand angle de l’œil. Au début de la phlegmasie, la narine correspondante se trouve •plus humectée que d’habitude en raison de la quantité considérable de -larmes qui y arrivent par irritation réflexe. Mais dès que la tuméfaction commence, le canal nasal comme les conduits lacrymaux s’oblitèrent par compression, et dès lors- on observe du larmoiement.; fe malade accuse la sécheresse de la narine. Par propagation inflammatoire ou par vaso- motricité, il se produit de la rougeur de la caroncule et de la conjonc¬ tive. Les orifices supérieur et inférieur du sac étant oblitérés par la tur méfaction inflammatoire, sa cavité se remplit d’un mélange de mucus

30 LACRYMALES (pathologie des voies). — sxc l. inflammations. et de pus. On assiste alors à la distension progressive du sac qui se fait uniquement par sa paroi externe, l’interne étant doublée par un squelette osseux. Le pus, loin de s^vre ainsi la voie la plus courte qui serait d’aller vers les fosses nasales, où il pourrait devenir nuisible est re¬ jeté à l’extérieur. C’est ce qui a fait dire à Hunter qu’il existe une pré¬ voyance instinctive, en vertu de laquelle les substances étrangères et mor¬ bides sont portées vers la surface cutanée, pour être rejetées hors du corps (Mackenzie). Toutefois, cette marche est le résultat des dispositions ana¬ tomiques, et pour le cas qui nous occupe, la déviation des produits mor¬ bides devient une cause de mal pour l’avenir, car les conduits lacrymaux et le canal nasal peuvent rester oblitérés dans une certaine étendue, et de¬ venir ainsi le siège d’un obstacle définitif à l’écoulement normal des lar¬ mes. Lorsque la tuméfaction est considérabl^^ue la fluctuation est mani¬ feste, que la peau se trouve amincie paq[PPdistentioçi«*’exagérée de la poche, il est bien rare qu’on observe la désobstruction des conduits et la rétrocession du mal. Dans la majorité des cas, la peau jaunit à la surface de la tumeur, elle se mortifie pour donner issue à la collection mucoso- purulente, issue suivie dans les cas heureux de la perméabilité des conduits et de la reprise normale de l’écoulement ^es larmes. Cette marche n’est pas constante, et l’on a vu dans certains cas, où % tissu cellulaire sous- muqueux avait été le siège d’une inflammation violente, le pus fuser à distance, décoller la peau et produire un trajet sinueux. D’autres fois le sac se rompt et le pus, décollant ses parois des surfaces osseuses, descend ainsi dans les fosses nasales. On peut alors méconnaître la fistule, et croire à la résolution du phlegmon. Dans des cas très-rares, enfin, on a vu l’os unguis perforé laisser pénétrer les liquides dans les cavités nasales. Le siège de l’ouverture fistuleuse est donc variable, mais celle qu’on observe presque toujours, a son siège au-dessous du tendon de l’orbiculaire, à une distance plus ou moins éloignée de lui : au moment de l’ouverture, spon¬ tanée où provoquée, il s’échappe de la matière purulente, puis quelques jours après, par suite du retrait de la poche sur elle-même et de l’affais¬ sement de la muqueuse tuméfiée, la perméabilité des conduits peut se ré¬ tablir, et alors on voit sourdre au début un mélange de muco-pus et de larmes, et plus tard des gouttelettes de larmes transparentes. Si les voies lacrymales perméables dans toute leur étendue, permettent au liquide sé¬ crété une circulation facile, on voit l’orifice fistuleux se rétrécir et s’obli¬ térer spontanément; dans le cas où le résultat tarderait à se faire attendre, l’intervention chirurgicale agirait avec efficacité. Le rétrécisse¬ ment du canal nasal est une condition éminemment défavorable à la cicatrisation, qui cependant quelquefois se fait malgré cela; alors on voit le sac se distendre progressivement à mesure que les larmes s’y accumulent, et le malade en pressant sur lui le vide par les points lacrymaux.

Diagnostic^ — Une tumeur extérieure aux voies lacrymales, un furon¬ cle, un érysipèle pourront simuler la dacryocystite aiguë ; il faudra s’aider; pour établir le diagnostic différentiel, d’une injection dans les points la-

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac-l. inflamhatioks. 31 crymaux : si les voies sont perméables, ce n’est pas de la muqueuse du sac qu’est partie l’inflammation.

. Pronostic. — On peut espérer la résolution du phlegmon jusqu’au moment de la formation du produit mucoso-purulent ; mais dès que la fluctuation est manifeste, et que le>pus est collecté en certaine quantité, il faut s’attendre à la formation de la fistule, cette dernière étant la consé¬ quence fatale de la suppuration du sac. En outre, si l’inflammation est très-étendue, on a de plus à craindre une oblitération permanente des . conduits lacrymaux et du canal et la persistance du trajet.

J Traitement. — Si l’on observé le malade tout à fait au début de l’in¬ flammation, on pourrait pratiquer l’opération de Bowman, et introduire une sonde, de manière à entretenir la perméabilité des voies par le ca- thétirisme; on peut avoir ainsi quelque chance de conjurer les accidents plus graves. Si le pus est déjà formé, il faut lui pratiquer une ouverture pour l’empêcher de fuser et pour apaiser la douleur ; on se sert d’un bistouri pointu que l’on introduit dans le sac à trois millimètres au- dessous du tendon de l’orbiculaire.

Cette opération est délicate, car elle nécessite une connaissance exacte des dispositions anatomiques de toute la région de l’angle interne de l’œil faisant corps avec le sac. Voici comment on doit procéder : avec le pouce de la main gauche appliqué sur la commissure externe, on opère une légère traction de manière à faire saillir le tendon de l’orbiculaire, puis on porte la pointe du bistouri droit de Petit à 3 ou 4 millimètres au-dessous de ce tendon. On fait en sorte que l’axe de l’instrument soit perpendicu¬ laire à la surface cutanée et que le bord, tranchant soit dirigé suivant une ligne qui représente la perpendiculaire abaissée sur la base d’un triangle jsoscèle dont les angles seraient représentés par la commissure externe, la pointe du nez et le tendon de l’orbiculaire, ce dernier représentant le som¬ met d^riangle. Le bistouri, tenu dans cette position, s’enfoncera dans la cavité^uivant la direction du canal de dehors en dedans et d’avant en arrière. Tel est le précepte donné par Arlt. Il faut toutefois avoir soin, lorsque la pointe aura pénétré à une profondeur de 4 millimètres, de relever jusqu’au sourcil le manche de l’instrument, afin de ne pas aller butter contre la paroi interne du sac. En l’enfonçant encore de 5 ou 6 millimètres, on est en plein dans la cavité et le bistouri se maintient de lui-même en arrière du rebord de l’apophyse montante du maxillaire. Si l’on se propose d’obtenir la cicatrisation de la plaie en rétablissant le cours normal des larmes, il faut se contenter, comme le recommande Wecker, de faire une incision de 6 millimètres ; si, au contraire, en rai¬ son de l’état des canaux, on veut intervenir pour oblitérer le sac, l’incision devra être doublée ou triplée; pour cela on retire le bistouri j on tourné le tranchant en haut et l’on incise le tendon de l’orbiculaire. Il faudra maintenir la plaie béante, la bourrer de charpie, et renouveler le panse¬ ment tous les jours. Ce n’est qu’au bout d’une semaine qu’il faudra com-^ mencer les injections irritantes ; plus tôt on s’exposerait à enflammer le tissu cellulaire sous-cutané et à produire un phlegmon.

32 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammations.

Mais il peut se faire qu’en raison d’un état des voies lacrymales, tel qu’une oblitération complète du canal nasal, on se trouve en présence de l’indication de déterminer aussi l’oblitération du sac et des conduits pour prévenir l’établissement d’une fistule persistante. Il faudra alors, dans le choix de l’opération à pratiquer, avoir présente à l’esprit la con¬ naissance des faits suivants : 1“ toutes les fois que les conduits lacrymaux s’oblitèrent de manière à empêcher l’arrivée des larmes dans le sac, celui-ci s’oblitère lui-même spontanément; 2“ lorsqu’une inflammation suppura¬ tive a transformé la muqueuse du sac et du canal en un tissu cicatriciel, l’obstruction en est la conséquence (Wecker). Donc, oblitérer les points ou les conduits lacrymaux, d’une part; enflammer la muqueuse du sac, d’autre part : telles sont les indications à remplir pour guérir une fistule par la suppression complète de l’écoulement des larmes dans les canaux. Quesnel, Bûche et Serre firent déjà des tentatives pour oblitérer les conduits lacrymaux, et Velpeau décrit un procédé qui consiste à tailler un lambeau dans lequel sc trouve compris le point lacrymal et une partie du con¬ duit correspondant. Les procédés employés par ces chirurgiens étaient défectueux et n’amenaient que de rares résultats; il y a quelques an¬ nées, de Graefe imagina de cathétériser les canaux avec des stylets d’Anel, trempés pendant quelques minutes dans de l’acide nitrique, pour les charger ainsi d’une légère couche de nitrate d’argent. 11 cautérisait ainsi la muqueuse, déterminait la chute de l’épithélium, et, au bout de quelques jours, l’oblitération était produite quand la cautéi’isation avait été suffi¬ sante. En même temps, de Graefe cautérisait aussi avec le crayon les pa¬ rois du sac, après avoir agrandi l’ouverture fistuleuse, ou après avoir pra¬ tiqué lui-même l’ouverture du sac, quand il s’agissait d’un simple rétré¬ cissement du canal nasal. Mais cette méthode est loin d’être parfaite, car les conduits ne s’oblitèrent pas toujours malgré la cautérisation, et le canal, sans cesse irrité par les larmes, ne fait point de tissu de cicatrice.

On a employé encore une foule de caustiques, tels que le chlorui^^ d’an¬ timoine (Gosselin), la pâte de Canquoin, l’acide nitrique, etc.; ils ont tous l’inconvénient de ne pas assez limiter leur action, d’attaquer parfois les parois o.sseuses des voies lacrymales, de donner lieu à des phénomènes de réaction souvent très-intenses et d’être incertains dans leur action. Car, on a beau remplir le sac de pâle de Canquoin, s’il reste un point quel¬ conque de l’orifice interne des conduits non touché, on est sûr qu’il ne s’oblitérera pas et que les larmes arrivant continuellement, empêcheront la cicatrisation du sac. Les deux procédés employés de préférence par les ophthalmologistes modernes sont : la cautérisation avec le fer rouge et l’application de la galvano-caustique. Toutefois, comme le fer rouge effraye les malades, et que le galvano-cautère exige dans son fonctionnement beaucoup de précautions, on se sert assez souvent du nitrate d’argent, de la teinture d’iode ou de tout autre caustique, qu’on introduit dans le sac au moyen du spéculum destiné à préserver de leur atteinte les lèvres de la plaie. Le spéculum de Delgado à valves mobiles, composé à la fois du spé¬ culum et du porte-caustique, est commode pour le transport des solides;

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammation. 53

celui de Magne, modifié par Manfredi, convient également pour les caus¬ tiques liquides et les solides.

Le cautère actuel, ainsi que le fil de platine des appareils à galvano- caustique, jouissent de l’heureux privilège de limiter leur action au point sur lequel on les applique ; aussi, à l’exemple de Wecker, les préférons- nous à tous les autres caustiques toutes les fois qu’il s’agit de cautérisation du sac lacrymal en particulier.

1° Cautérisation par le fer rouge. — On fait rougir à blanc un cautère ayant la forme d’un stylet et portant, à 4 centimètres de son extrémité re¬ courbée, un renflement sphérique servant à emmagasiner la chaleur des¬ tinée à empêcher le refroidissement de la pointe. On introduit parle point lacrymal inférieur un stylet d’Anel jusque dans le sac, afin de bien se ren¬ seigner sur le siège exact de l’ouverture interne des conduits. Puis après avoir fait éloigner les lèvres de la plaie avec des écarteurs, on saisit le cau¬ tère rougi à blanc et l’on en porte rapidement la pointe sur l’orifice des conduits, on la promène ensuite dans toute l’étendue du sac de haut en bas, et l’on a soin, après que toute la muqueuse a été touchée, d’en ap¬ pliquer directement la pointe au niveau de la réunion du sac au canal nasal. Cette manœuvre exige une certaine habileté, car il faudra faire en sorte de ne pas cautériser les lèvres de la plaie et de ne pas appuyer trop fort du côté de l’os unguis, de façon à ne pas intéresser le périoste. Pour Wecker, le point le plus important de cette opération, c’est la cautérisa¬ tion de l’orifice des conduits. Certains chirurgiens, à l’exemple de Pagen- stecher, pour mieux s’assurer du succès, ouvrent les conduits jusque dans le sac, et les cautérisent dans toute leur étendue. Wecker pense que cette opération peut avoir pour résultat la déviation du grand angle de l’œil et qu’un ou deux stylets d’Anel, introduits dans les conduits, sont suscepti¬ bles de s’échauffer assez au contact du cautère pour obtenir un résultat suffisant.-

Cette méthode d’oblitération est l’une des plus sûres que nous possé¬ dions, dit Wecker, mais elle ne laisse pas d’offrir quelques inconvé¬ nients. C’est ainsi que quand la cautérisation est trop profonde, on observe, par suite de l’action rétractile du tissu de cicatrice, une déformation du grand angle de l’œil, et que, si l’on tombe dans l’excès contraire, ôn s’ex¬ pose à ne pas obtenir d’oblitération.

Le reproche le plus grave qu’on puisse lui faire, c’est d’avoir déterminé des phlegmons de l’orbite, accidents d’ailleurs qui sont survenus avec les autres caustiques, mais ils sont si rares avec le cautère actuel que nous ne saurions trop recommander une méthode aussi puissante de guérison.

Si le galvano-cautère était un instrument plus commode à faire fonc¬ tionner, nous n’hésiterions pas à le recommander au premier chef, car il a des avantages marqués sur le fer rouge. Le malade n’est nullement effrayé par les apprêts de l’opération et l’on peut porter le rhéophore froid dans l’intérieur de la plaie. On procède ensuite dans le manuel opé¬ ratoire exactement comme avec le fer rouge. Avec cet appareil, on peut facilement déterminer l’obstruction simple des conduits lacrymaux : pour

NOUV. MOT. HÉD. ET CUIR. XX. — 3

34 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. ikflammatiok. cela onfait construire deux rhéophores très-pointus que l’on rapproche jus¬ qu’au contact, et que l’on introduit dans les points lacrymaux à une pro¬ fondeur de quelques millimètres, comme on introduirait un stylet d’Anel.

b. Dacryoeystite -chronique (Blennorrhée du sac lacrymal). — De toutes les affections des voies lacrymales, elle est de beaucoup la plus commune; on l’observe plus souvent chez la femme que chez l’homme, plus souvent chez l’enfant que chez l’adulte, plus souvent à gauche qu’à droite.

Étiologie. — Les causes de cette affection sont généralement obscures, mais certains états constitutionnels, tels que la scrofule et la syphilis, paraissent jouer un grand rôle. L’affection débute par l’inflammation de la muqueuse du sac qui peut d’ailleurs être causée par un rétrécissement con¬ génital ou accidentel des canaux. Dans tous les cas, l’inflammation une fois produite entraîne à sa suite des rétrécissements qui entretiennent in¬ définiment la maladie ou la ramènent à la moindre occasion. Le catarrhe peut être le résultat de l’extension d’une phlegmasie pituitaire ou conjonc¬ tivale. 11 existe surtout une affection oculaire, l’ophthalmie granuleuse, dont la propagation se fait fréquemment dans les voies lacrymales ; elle est d’autant plus à redouter que c’est surtout elle qui a pour conséquence ces oblitérations des canaux contre lesquels la thérapeutique n’a malheu¬ reusement que fort peu de puissance. Disons enfin qu’une compression du canal par une tumeur extérieure siégeant dans les fosses nasales, le pha¬ rynx, le sinus maxillaire, qu’une fracture, une exostose, peuvent devenir par compression la cause de la blennorrhée du sac.

Symptomatologie. — A l’exemple de Mackenzie, suivi par Warlomont, nous diviserons cette maladie en cinq périodes, ce qui facilitera considé¬ rablement l’étude des symptômes.

Première période : Larmoiement. — Un obstacle existant sur le trajet des voies, les larmes s’accumulent dans le sac et se déversent par goutte¬ lettes sur la joue où elles déterminent vite de l’érythème. Le larmoiement peu prononcé dans un appartement chaud s” exagère au froid et à l’humi¬ dité, ainsi qu’au moment où l’œil se fatigue sur des objets de petite di¬ mension. Le malade, avec son doigt ou son mouchoir, presse sur le sac pour faire couler les larmes dans le canal ou absorber celles qui sont en excès. A cette période, il n’y a point de douleur, mais la vue est voilée par la trop grande quantité de liquide qui mouille sans cesse la conjonctive. Si l’on compare les deux yeux avec attention, on s’aperçoit déjà que du côté malade le sac commence à se distendre et que les conduits lacrymaux et la caroncule sont enflammés.

Deuxième période : Blennorrhée. — On observe la tuméfaction du sac et une légère rougeur à sa surface. Le malade éprouve des douleurs spontanées et surtout un sentiment de gêne, de tension du côté du grand angle de l’œil. Ces douleurs sont provoquées par l’extension du mal. Quand on presse sur la tumeur, on voit sourdre par les points lacrymaux un liquide puriforme qui se déverse dans le lac lacrymal et ne tarde pas à irriter la conjonctive et à l’enflammer quand la conjonctivite ne précède pas la blennorrhée. A cette période, le canal nasal, complètement oblitéré

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inelammatioh. 33 par le gonflement de la muqueuse, ne laissant plus passer du tout les larmes, le malade accuse de la sécheresse de la narine. Il est à remarquer que la sécrétion est plus abondante et plus épaisse après les repas. Elle augmente aussi, en se liquéfiant dans les lieux froids et humides, pour di¬ minuer notablement et devenir visqueuse dans une atmosphère chaude. Quant arrive l’été, le malade se croit parfois guéri, tellement le travail de sécrétion se ralentit; mais, aux premiers froids, tous les symptômes repa¬ raissent et il peut garder ainsi sa maladie pendant plusieurs années avec des alternatives de mieux et de plus mal.

Troisième période : Abcès. — Peu à peu et sans phénomènes réaction¬ nels, mais favorisé par la constitution du sujet, du pus se forme, distend progressivement le sac, qui devient fluctuant. D’autres fois, il y a des poussées aiguës pendant lesquelles la peau rougit et s’ulcère rapidement pour donner lieu à l’écoulement du pus ; dans les deux cas, une fois la tumeur abcédée, on voit fréquemment la fistule s’oblitérer et la maladie revenir à la période de larmoiement ou de blennorrhée. Toutefois, le malade reste toujours sous le coup d’une nouvelle poussée, et, quand plusieurs abcès se sont ainsi produits à des intervalles plus ou moins éloignés, la fistule ne se ferme plus, c’est la quatrième période de Mackenzie.

Quatrième période : Fistule. — La paroi externe du sac et la peau sont perforés pour donner issue au pus; le plus souvent, le trajet est unique; mais il arrive parfois que le parallélisme des diverses couches étant détruit, le pus décolle la peau dans des directions variées et va se faire jour par plusieurs ouvertures. Il est à remarquer que, du côté du sac, l’ouverture est généralement uniqne, tandis que du côté de la peau la particularité que nous signalons ne s’observe que chez des sujets scrofuleux. Quoi qu’il en soit, la fistule laisse écouler pendant quelque temps le pus qui rem¬ plissait le sac, et, plus tard, lorsque le catarrhe des voies s’est amélioré, on voit sourdre au niveau de l’orifice fistuleux des gouttelettes de larmes presque tran.sparentes qui, sur le point de s’étaler sur la surface cutanée, rentrent dans le conduit à chaque clignement, le sac se trouvant distendu parla contraction de l’orbiculaire. Au contraire, la gouttelette reparaît et parfois s’échappe au moment où l’œil s’ouvre. Il est bien entendu qu’il faut que les conduits soient perméables pour observer ce symptôme. Dans certains cas, l’orifice de la fistule peut être tellement petit qu’il faut avoir recours pour le trouver à la pression sur le sac qui fait sourdre aussitôt une gouttelette de liquide ; on a donné à cette fistule le nom de fistule capillaire. Le catarrhe du sac ne s’améliorant que lentement, le trajet met longtemps à revenir sur lui-même, et, lorsque les voies sont radicalement guéries, la fistule sans cesse parcourue par les larmes ne peut pas s’oblitérer complètement. En général, dans le cas de fistule ca¬ pillaire, il n’y apas de lésion osseuse et la cinquième période de Mackenzie n’existe pas.

Cinquième période. — Lorsque la dacryocyslite a été longtemps négli¬ gée, surtout chez les scrofuleux et les syphilitiques, si l’on introduit, dit

36 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. isPLAiiMATioiM. Mackenzie, un stylet dans le canal pour constater son état, l’instrument va quelquefois directement sur un os dénudé et raboteux, et, loin d’être gêné dans le canal nasal, on peut le tourner dans tous les ‘sens en raison du vide amené par la destruction des parois osseuses. C’est surtout l’os unguis et le cornet inférieur qui sont cariés ; mais le mal peut s’étendre à l’ethmoïdeet même au maxillaire supérieur. Mackenzie pense que l’inflam¬ mation partie primitivement de la muqueuse s’est propagée au périoste et à l’os. Nous croyons plutôt avec Wecker, que ce ne sont pas les affec¬ tions des voies lacrymales qui entraînent la maladie des parois osseuses, mais que ce sont les os eux-mêmes, primitivement atteints dans la scrofule et la syphilis, qui ont pour phénomènes concomitants le catarrhe du sac et pour conséquence l’entretien des trajets fistuleux.

Pronostic. — Par le traitement on peut beaucoup améliorer les ma¬ lades, mais il n’est pas aisé d’obtenir leur guérison définitive; difficilement en effet on arrive à rétablir parfaitement la perméabilité des voies natu¬ relles, et à modifier la muqueuse suffisamment pour pouvoir dire que la cure est complète ; à la moindre cause occasionnelle, on voit réapparaître tous les symptômes d’obstruction. Plus la maladie s’est accompagnée d’attaques nouvelles d’inflammation aiguë, moins on peut espérer de la guérir complètement. Si en outre la fistule s’établit, le malade est exposé à une oblitération irrémédiable du canal, et à une altération telle de la muqueuse, qu’il sera impossible de la ramener à son état normal. Enfin si, dans le courant de la maladie, on n’a pas le soin de vider souvent le sac, sa paroi externe se distend, perd son élasticité, et plus tard, quand on le vide, il reste flasque, incapable de revenir sur lui-même. Dans un cas, Mackenzie a observé la dilatation de, la pupille du côté malade, avec une tendance amaurotique qui se dissipa par le traitement du catarrhe. L’acuité, de la vision pour l’œil sain n’avait pas diminué.

Traitement. — Deux indications s’imposent au chirurgien : 1° modifier l’état de la muqueuse du sac ; 2° rétablir la perméabilité des voies lacry¬ males. Nous ne nous occuperons ici que de la première indication toute médicale, nous réservant d’exposer avec détails la partie chirurgicale du traitement, c’est-à-dire les divers procédés qui sont mis en usage pour ré¬ tablir l’écoulement des larmes, dans le traitement des rétrécissements du canal nasal.

Au début de l’inflammation du sac,' si elle ne s’accompagne pas d’ail¬ leurs du rétrépissement des voies, ou pourra obtenir la résolution par l’application d’un traitement antiphlogistique. On a préconisé dans ce but l’application une à une d’un certain nombre de sangsues sur le sac ou dans la narine correspondante, de même que les scarifications de la mu¬ queuse de cette dernière, des frictions résolutives, des lotions réfrigérantes et des fomentations émollientes ; mais il faut bien le dire, ces topiques qui peuvent réussir quelquefois, échouent presque toujours. C’est que pour obtenir la guérison du catarrhe du sac, il faut de toute nécessité modifier l’état morbide de la muqueuse.

Pour cela, on a imaginé divers expédients, on s’est servi de collyres,

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammation. 37 de poudres, de pommades, qu’on a déposés dans le grand angle de l’œil pour les faire absorber par les points lacrymaux ; ce sont encore là des moyens bien incertains, car, pour que l’absorption se fît, il faudrait que le canal fût toujours libre, et que la pénétration des larmes destinées à transporter le médicament ne trouvât pas d’obstacle. Dans le but de favoriser cette introduction, on a mis des stylets dans les canaux afin de déterminer un phénomène de capillarité qui entraînât le liquide. Les stylets de Libbrecht (de Gand) sont filiformes, du diamètre de la sonde n° 1 de Bowman, et d’une longueur de 4 centimètres environ. On sait qu’une bougie filiforme introduite dans un rétrécissement de l’urèthre, laisse passer l’urine à côté d’elle. La même chose se passe dans les con¬ duits lacrymaux, surtout quand les stylets, comme ceux de Libbrecht por¬ tent trois cannelures qui forment autant de tubes capillaires, une fois introduits dans les conduits. Ce n’est pas d’ailleurs d’une autre manière que les clous de Scarpa modifiés et remis en honneur par Richet, faisaient cesser le larmoiement.

Les injections par les points lacrymaux sont un moyen plus puissant, car elles portent directement sur la muqueuse du sac les liquides mo¬ dificateurs. On a employé pour cela les solutions à, divers degrés de sul- fatede zinc ou de cuivre, d’acétate de plomb, de tannin, de nitrate d’ar¬ gent, de teinture d’iode et même de la potasse caustique ; ces substances sont employées à la dose de 4 à 8 grammes pour 200 grammes d’eau (Mackenzie, Warlomont). Fano emploie la teinture d’iode diluée dans moitié partie d’eau ; on en injecte quelques gouttes dans le sac. Il se¬ rait dangereux d’employer la teinture pure; loin de rétablir la perméabi¬ lité du conduit, elle achèverait de l’oblitérer. On pourra se servir pour pratiquer ces injections de la seringue d’Anel, et plus avant%eusement de l’appareil de Fano, qui a le grand avantage de pouvoir pousser une quantité indéfinie de liqnide, de manière à absterger le sac et à agir sur sa muqueuse. Certains ophthalmologistes font encore ces injections avec des sondes de Bowman, perforées depuis le n° 1 jusqu’au n“ 6 (Wecker), ou de sondes plus larges, coniques (Warlomont, Sichel) : dans ces cas on fait précéder l’opération de l’incision des points lacrymaux. Giraud-* Teulon pratique d’abord le cathétérisme avec les sondes de Bowman, qu’il laisse pendant vingt minutes, puis il pratique l’injection avec une simple canule introduite dans le sac. Peu importe le choix de ces divers moyens; la chose capitale, c’est que la muqueuse soit baignée par le liquide modificateur. Avant de pratiquer l’injection, il faut toujours avoir le soin de vider la cavité par la pression, et dans le cas où l’on injecte un liquide assez irritant, il ne sera pas indifférent de ménager un jet d’eau pour laver la muqueuse oculo-palpébrale qui, sans cela deviendrait le siège d’une conjonctivite violente.

Quelle que soit la solution choisie, il est nécessaire de répéter l’injection une fois par jour au moins. On n’obtient de véritable résultat que dans le cas où les voies lacrymales sont perméables dans toute leur étendue, et que le liquide injecté pénètre dans les fosses nasales. Enfin Mackenzie,

38 LACRYMALES (pathologie des voies), — sac l. relâchement.

Warlomont, Wccker, conseillent aux malades de se moucher souvent, et de faire des efforts pour aspirer ce qui se trouve dans le nez, apres avoir fermé la bouche et les narines. Dans ces divers actes, l’air des cavités na¬ sales alternativement comprimé et raréfié par le jeu des parois thoraciques, peut agir efficacement sur l’obstacle qui oblitère le canal. On leur recom¬ mandera en outre de vider souvent la tumeur en chassant le liquide du côté du canal nasal et non du côté des conduits lacrymaux. Une observa¬ tion du docteur Jacob a établi qu’un enfant fut guéri d’un larmoiement par sa nourrice qui lui suçait le nez.

On voit donc quelle est la conduite à tenir dans les cas de catarriie du sac sans fistule. Mais quand la cavité sera ouverte, sera-t-on autorisé à se servir de l’ouverture pathologique pour introduire dans la cavité les di¬ vers agents modificateurs. Au premier abord, la pensée vient de s’en abstenir, puisqu’on peut aller agir sur la muqueuse par les voies natu¬ relles. Cependant il existe une méthode importante de traitement, de¬ puis longtemps employée en Italie, qui consiste à porter dans le sac un caustique, tel que le nitrate d’argent, puis à recouvrir d’amadou, afin -|

d’empêcher que le caustique, en se liquéfiant se répande au dehors. Une J

inflammation aiguë se développe, mais dès le lendemain, elle commence ,

à diminuer, et au bout de 3 ou 4 jours les parties tuméfiées sont affais- |

sées, ont repris leur coloration normale, et la plaie ne tarde pas à se cicatriser ; il est quelquefois nécessaire de faire deux ou trois applications - j du caustique. On doit à cette méthode de nombreux succès; ggssç^la regarde comme la meilleure, et il la pratique avec du chlorure d^nti- moine et le spéculum de Magne. Les caustiques et le nitrate d’argent en particulier, agissent ici comme sur la conjonctive, en modifiant la mu¬ queuse et en faisant disparaître l’inflammation chronique. On peut même porter le nitrate d’argent sur le rétrécissement lui-même au moyen d’un porte-caustique.

Ajoutons enfin que dans tous les cas de dacryocystite chronique, l’at¬ tention du chirurgien devra être appelée du côté du canal nasal, la gué¬ rison du mal ne pouvant être obtenue qu’après avoir restitué à ce dernier ^on calibre normal. Il est à peine besoin de rappeler que, si le catarrhe est survenu sous l’influence d’un état constitutionnel , il faut instituer un traitement général susceptible de combattre cette cause morbigène.

5" Relâchement du sac lacrymal. — Il succède habituellement à une dacryocystite chronique négligée, dans laquelle les parois ont été forte¬ ment distendues par le liquide puriforme. La guérison de la dacryocystite semble complète ; mais le plus souvent il persiste une hypérémie de la muqueuse, avec l’état de flaccidité de la paroi externe du sac, flaccidité telle que, comme le dit Mackenzie, le tendon de l’orbiculaire n’agit pas plus sur elle que les muscles abdominaux n’agissent sur les viscères après l’évacuation d’une ascite.

Symptômes. — On observe dans la région du sac une petite tumeur de la grosseur d’une fève, indolore et cédant à la pression du doigt. Elle n’est point indurée, et la peau présente à sa surface la coloration nor-

39

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. mucocèle. male. En pressant sur elle, on fait sortir un liquide, tantôt transparent, tantôt louche, présentant des stries blanchâtres, quelquefois enfin il est jaunâtre et opaque, témoignage évident d’une blennorrhée concomitante. Ce liipiide s’échappe, tantôt par les points lacrymaux, tantôt par le canal nasal, suivant la direction dans laquelle on comprime. Parfois l’on ne peut le faire écouler que dans le canal nasal, en raison sans doute de l’existence et de l’intégrité de la valvule de Huschke. Le sac, une fois vide, la peau reste flasque et se plisse à son niveau, si le relâchement est simple ; mais dans le cas où il se complique de blennorrhée, la muqueuse est épaissie, et l’on perçoit un peu d’élasticité après la sortie du liquide ; toutefois il ne tarde pas à se remplir de nouveau, et comme il est im¬ puissant à se vider lui-même, le malade a l’habitude de presser sur lui plusieurs fois dans la journée. Il sera bon de lui recommander de le vider toujours par le canal nasal, afin de prévenir son obstruction.

Diagnostic. — Les symptômes du relâchement du sac le différencient d’une façon manifeste de la mucocèle, qui constitue une tumeur assez souvent dure, violacée à sa surface, et ne donnant jamais lieu par la pres¬ sion à un écoulement de mucus.

Traitement. — Il consiste dans l’emploi isolé ou simultané des deux moyens suivants : la compression du sac et l’application de liquides astrin¬ gents, tant à sa surface externe qu’à son intérieur. La compression, appli¬ cable seulement dans le relâchement, partout nuisible dans les autres affections des voies lacrymales, devra être constante et graduelle. Pour cela Mackenzie, rejetant les appareils mécaniques de Sharp et de Petit, qui se dérangent facilement, leur préfère de beaucoup les compresses gra¬ duées, maintenues avec des tours de bande. On pourra se servir avanta¬ geusement du compresseur de Bonnafont (Warlomont). Les linges desti¬ nés à faire la compression, devront être mouillés plusieurs fois par jour d’une solution fortement astringente, faite avec de l’alun, du tannin ou tout autre astringent. On aura soin d’en mettre quelques gouttes dans le lac lacrymal, afin que, absorbées par les points lacrymaux, elles agissent directement à l’intérieur de la cavité. Mackenzie dit ne pas avoir obtenu toujours un excellent résultat, malgré l’application scrupuleuse de ces préceptes. Il a vu même un cas où la compression a été nuisible, et où il a obtenu de bons effets de l’instillation dans le sac d’une décoction d’écorce de chêne.

4“ Mucocèle du sac. — Elle est le résultat de l’obstruction des con¬ duits lacrymaux et du canal nasal. Le sac formant une cavité sans ou¬ verture, la muqueuse continue à sécréter sans que les produits puissent s’écouler au dehors et n’étant plus délayés et entraînés par les larmes, la résorption ne peut en être faite complètement; par suite de cette accumu¬ lation progressive des produits sécrétés, la cavité du sac s’agrandit par distension de ses parois, et la mucocèle est constituée.

Symptômes. — Au niveau du sac se développe lentement et graduel¬ lement une tumeur oblongue, souvent bilobée, qui peut acquérir le vo¬ lume d’un œuf de pigeon; elle est quelquefois si dure, qu’elle jirésente la

40 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, lésions tradmat. consistance d’une pierre; quelquefois pourtant elle présente de la mollesse et de l’élasticité ; mais jamais par la pression, on ne peut la vider, quelle que soit la force employée, ce qui la distingue nettement de la tumeur formée par le relâchement du sac. La peau qui recouvre la mucocèle est ordinairement livide, violacée, ce qui a déterminé certains auteurs à dé¬ crire cette tumeur sous le nom de varice du sac lacrymal. Suivant que la matière formant la mucocèle est liquide ou consistante, on peut percevoir à l’exploration une légère fluctuation ou une sensation de dureté très-con¬ sidérable. Au début la mucocèle s’accompagne de larmoiement et de la sécheresse de la narine. Elle donne un aspect disgracieux à la face, par la déformation qu’elle occasionne. Lorsque la tumeur est volumineuse, et que la peau menace de se sphacéler, les malades éprouvent, avec des phéno¬ mènes généraux, une tension désagréable à la région du sac. Le malade ne peut ouvrir les paupières qu’à moitié, l’inférieure surtout est disten¬ due, et entraînée en dedans; le canal nasal est déformé.

Traitement. — L’obstruction des canaux étant la cause de la mucocèle, il suffit pour guérir la maladie, de leur rendre leur perméabilité. Pour cela on incise les conduits lacrymaux jusqu’au sac, et l’on pratique en¬ suite le cathétérisme du canal lacrymo-nasal, jusque dans les cavités nasales. Si les désordres sont trop considérables, il sera nécessaire d’ou¬ vrir le sac avec un bistouri. On pratiquera l’ouverture dans la direc¬ tion de la tumeur, en ayant soin autant que possible de ne pas couper le tendon de l’orbiculaire et les conduits lacrymaux. L’incision faite, il s’échappe une partie du contenu, s’il est liquide. Pour achever de nettoyer la poche, on fera des lavages dans la cavité. Dans le cas où le contenu est tout à fait solide, on l’extrait avec des pinces. On met un peu de charpie entre les lèvres de la plaie, et le lendemain on explore les conduits. Après s’être assuré de la cause du mal, on fait le traitement qui lui con¬ vient. Comme dans ces cas-là, on triomphe toujours de l’obstacle, il n’y a pas à craindre la fistule lacrymale. Si la poche est volumineuse, il peut être à propos de mettre à nu le sac, et d’en exciser une partie, afin de ne pas laisser l’ouverture se cicatriser avec une cavité trop considérable.

5° Polypes du sac lacrymal. — Ils sont très-peu connus en raison de leur rareté. Ils s’accompagnent d’une dacryocystite à poussées successives et ce n’est habituellement qu’à l’ouverture du sac qu’on les diagnos¬ tique. Pourtant, dans l’observation rapportée par Mackenzie, le profes¬ seur Walther avait soupçonné le polype. La tumeur avait la grosseur d’une petite aveline, elle était arrondie, mobile, dure, et la compression du sac n’exerçait sur elle aucune influence. A l’ouverture, une grande quantité de mucus puriforme, s’écoula mélangé à des larmes, et la petite tumeur vint se présenter à l’ouverture. Elle fut attirée au dehors et excisée avec des ciseaux. On rétablit la perméabilité du canal nasal, et la malade fut radicalement guérie en trois mois.

C. Canal nasal. 1“ Lésions traumatiques. — Celles des parois os¬ seuses sont rares à cause de la situation profonde du canal ; pourtant un coup violent porté sur la face, un projectile arrivant du côté du grand

LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. 41 angle de l’œil, peut fracturer l’apophyse montante du maxillaire et l’os unguis, les fragments peuvent proéminer dans le conduit, et constituer actuellement un obstacle mécaniqué à l’écoulement des larmes. De plus, si la muqueuse est blessée, elle peut, en se cicatrisant, oblitérer à jamais le canal. Dans ces cas de traumatisme, il sera bon défaire pénétrer un stylet dans tout le trajet, afin d’éloigner les fragments et de les remettre à leur place. Quant au traumatisme seul de la muqueuse, il est fréquent comme résultat d’un cathétérisme mal pratiqué. Dans ces cas, la cicatrisation, en¬ traîne fréquemment des oblitérations irrémédiables.

2° Rétrécissements et oblitérations. — Les causes multiples qui s’op¬ posent lu cours des larmes dans le canal lacrymo-nasal, ont été rangées par de Wecker sous trois chefs principaux :

a. Obstacles siégeant dans l’intérieur du conduit. — Nous ne citerons que pour mémoire les divers corps étrangers qu’on a trouvés dans les voies lacrymales. Les dacryolithes, assez fréquents dans les canaux excréteurs de la glande ainsi que dans les conduits lacrymaux, deviennent extrême¬ ment rares dans le canal lacrymo-nasal. C’est à peine si l’on en trouve quelques exemples dans les travaux spéciaux : Lachmund, Leramier, Tuberville, Krimer. Quant aux rhinolithes qui ont été décrits quelquefois, leur existence nous paraît très-hypothétique , et nous pensons avec Wecker qu’on a eu affaire à des corps étrangers introduits par le nez dans le canal nasal ; de Graefe rapporte deux' cas dans lesquels une hémor¬ rhagie dans le canal avait amené la suspension de l’écoulement des larmes. Dans le premier, il s’agissait d’une dilatation du sac qui se remplit spontanément ; en pressant sur la tumeur, on ne fit rien sortir par les conduits ; mais à la suite du cathétérisme d’un des points avec la sonde d’Anel, le sang s’échappa et la tumeur s’affaissa. Les orifices des conduits comme celui du canal nasal se trouvaient oblitérés par un caillot. Dans le second, en ouvrant une tumeur lacrymale, il trouva une masse pultacée brunâtre remplie de petits cristaux brillants que le microscope démontra être de la cholestérine. {Archiv fur Ophthalmologie, B. IB.)

b. Obstacles siégeant dans la paroi. — Ils sont constitués par une légère inflammation de la muqueuse qui la tuméfie, et l’oblitération se produit alors au niveau des valvules, en raison de la disposition plissée de la membrane à ce niveau (Stilling). Ce même auteur rapprochant la pa¬ thogénie des rétrécissements des voies lacrymales de celle des voies uri¬ naires, pense que dans certains cas la coarctation est due à la disparition du tissu élastique de la muqueuse, remplacé par du tissu de cicatrice. L’analogie serait complète s’il existait au-dessous de la muqueuse, le tissu caverneux signalé par Maïer (Kôlliker), et admis par Henle et Stilling, d’autant plus que pour Maïer, le rétrécissement serait le résultat d’une inflammation lente essentiellement chronique.

Ici nous rangerons encore les affections polypeuses et granuleuses, ainsi que la carie, la nécrose et les tumeurs ostéoïdes signalées par Sichel.

Enfin, les lésions traumatiques du squelette du canal peuvent amener des rétrécissements et même des oblitérations complètes. Galezowski en

42 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, eétrécissement. a rapporté 5 cas dans le Journal d’ ophthalmologie (avril 1871, p. 182).

c. Enfin, dans ce troisième groupe, où les causes d’oblitération siègent dans une région voisine de celle du conduit, nous signalerons le gonfle¬ ment de la muqueuse de Schneider qui s’irradie de proche en proche dans l’intérieur du canal, les diverses tumeurs des fosses nasales et surtout les polypes qui le compriment, enfin les tumeurs et les hydropisies du sinus maxillaire qui agissent sur la paroi externe des fosses nasales et sur le canal nasal. J’ajoute enfin une dernière cause sur laquelle Abadie a at¬ tiré l’attention dans ces derniers temps : c’est l’altération des canines et des petites molaires de la mâchoire supérieure. Dans ces cas, l’ostéo-pé- riostite alvéolo -dentaire se développant lentement se propagerait par con¬ tinuité de tissu jusqu’ aux parois osseuses du canal, déterminerait une os¬ téite condensante ayant pour résultat de diminuer le calibre ou d’oblitérer complètement le conduit.

Traitement. — Dès que le larmoiement se manifeste, il faut pratiquer des injections dans les voies pour savoir si elles sont oui' ou non perméables. Dans le premier cas, le liquide parcourt les canaux et arrive dans les fosses nasales, ce dont le malade rend très-bien compte. Dans le second, au con¬ traire, il revient par les points lacrymaux et se répand sur la conjonctive : l’obstacle existe, et c’est au moyen du cathétérisme qüe l’on en précise le siège. Cela fait, par quels moyens arrive-t-on à rétablir la progression des larmes ou à supprimer le mal; Ces moyens sont nombreux et variés; à l’exemple de Warlomont, nous les rangerons tous dans quatre grandes divisions.

1“ Rétablissement de la voie naturelle ; 2“ création d’nne voie artifi¬ cielle à travers l’osunguis ; 5® oblitération des voies d’écoulement; 4° sup¬ pression de la source des larmes ou de la glande elle-même.

1“ Rétablissement de la voie naturelle. — a) Cathétérisme. — Le cathé¬ térisme et les injections des voies furent pratiqués pour la première fois au commencement du dernier siècle (1713) par Anel, chirurgien français. Travers et Hays vantent beaucoup cette méthode qui leur aurait valu de nombreux succès. Ils se servaient de sondes très-fines qu’ils faisaient pé¬ nétrer par les points lacrymaux et sortir par les fosses nasales ; mais, en raison de la faiblesse de leur diamètre, il était difficile de porter la dila¬ tation à un degré suffisant pour permettre aux larmes un écoulement fa¬ cile. Bowman, en incisant les points lacrymaux, a ouvert aux sondes une voie plus large et a imprimé un grand mouvement à la thérapeutique des affections lacrymo-nasales.

Procédé de Bowman. — Il consiste dans l’incision des points lacry¬ maux pour donner un libre passage aux instruments dilatateurs. Nous avons déjà décrit cette petite opération qui se pratique avec le couteau de Weber. (Voy. Lacrymaux [Points et conduits] .) Il s’agit maintenant d’établir quel est le point qu’on doit inciser en supposant qu’on ait le choix. Si nous considérons que le conduit supérieur se trouve presque dans la di¬ rection du canal lacrymo -nasal, l’inférieur tombant au contraire sur lui perpendiculairement, et que, d’ailleurs, ce dernier joue un rôle plus im-

LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, riîtbécissement. -ij portant dans l’absorption des larmes, nous sommes amenés à le respecter autant que possible et à suivre la pratique des ophthalmologistes français et allemands qui incisent le point supérieur. D’ailleurs, le cathétérisme , par le point inférieur entraîne quelquefois après lui l’oblitération des con¬ duits dans le sac en raison de la destruction de l’épithélium par le tirail- lement et le frottement des sondes (Wecker). Les sondes ont été faites avec diverses substances. Les plus usitées sont en argent (Bowman, Weber), mais on en a fait en baleine, en caoutchouc, en plomb, qui sont très- malléables, en laminaria digitata (Critchett) qui ont la propriété de se gonfler et de prendre l’empreinte du rétrécissement.

Les sondes en argent de Bowman (fig. 5) forment une série de 6 nu¬ méros' gradués, le premier ayant le diamètre d’un crin et le dernier

. —O ■ ■■—

Fig. 3. — Sonde de Bowman.

dépassant un millimètre ; il sera bon de n’eihployer les deux premiers nu¬ méros que pour le cathétérisme des conduits, leur finesse exposant tou- jours le chirurgien à faire (fes fausses routes, une fois arrivé dans le canal nasal.

Les stylets sont très-malléables et on les courbe comme -l’on veut, sui¬ vant les cas, un peu plus chez les personnes qui ont le rebord orbitaire saillant et les yeux enfoncés, beaucoup moins dans le cas contraire. Ceci fait, voici comment on procède : Le malade, assis sur une chaise, la tête un peu renversée et appuyée contre une muraille ou maintenue solidement par un aide, le chirurgien se place en face de lui, saisit le stylet de la main qui correspond à l’œil qu’il veut opérer, et, le tenant comme une plume à écrire, il le porte perpendiculairement aux lèvres de l’incision pratiquée sur le conduit supérieur. En même temps et avec le pouce de la main restée libre, il opère des tractions sur le conduit de manière à le mettre dans la direction du canal lacrymo-nasal. Alors , le chirurgien maintenant toujours le bec du stylet contre la paroi postérieure du con¬ duit incisé, relève l’instrument du côté du sourcil en le mettant dans la direction du sillon naso-labial correspondant (Arlt), ou bien dans une ligne qui, « passant parle milieu du tendon direct de l’orbiculaire et par l’in¬ tervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la canine corres¬ pondante, irait rejoindre l’arcade sourcilière vers la tête du sourcil. » Dans cette position, la sonde est exactement dans la direction du canal, on n’a plus qu’à pousser : si le trajet est libre, la sonde le parcourt dans toute son étendue ; s’il y a un rétrécissement, on tombe sur l’obstacle ; il faut alors procéder avec ménagement et essayer de le franchir sans trop de violence. Comme il est préférable de toujours opérer de la main droite, il faut, pour le côté droit, se placer derrière le malade et suivre ensuite les mêmes indications.

Quand on est obligé d’opérer sur le conduit inférieur, le chirurgien, toujours placé en face du malade, tient la sonde de la main située en face

44 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. de l’œil qu’il opère, de la droite s’il s’agit de l’œil gauche et vice versâ; de l’autre main, il tend le canal, eu attirant l’angle de la paupière en bas et en dehors ; alors il introduit la sonde de bas en haut et de dehors en dedans dans la direction du cpnduit, jusqu’à ce que son bec soit arrivé dans le sac et butte contre sa paroi interne. Habituellement l’instrument rencontre un obstacle avant d’avoir pénétré dans le sac lui-même. Cet obstacle, il le rencontre le plus souvent au niveau du point de jonction des deux conduits. Dans ce cas, on sent que le stylet est arrêté , il faut continuer l’opération avec ménagement, attirer le conduit sur la sonde, comme on le fait pour l’urèthre, et l’on sent très-bien à la progression du stylet le moment où la résistance est vaincue. Si l’on ne parvenait point à pénétrer sans violence, il ne faudrait pas insister sous peine de faire une fausse route ; on emploierait alors les moyens que nous avons décrits au sujet de l’oblitération des points et conduits lacrymaux. Dans tous les cas, on aura la certitude qu’on n’est point dans le canal et que ce n’est pas contre sa paroi interne que l’on presse lorsque, au moment de l’effort, on verra toute la paupière se déplacer du côté du grand angle de l’œil. Mais, si une fois on a pénétré, il ne reste plus qu’à relever la sonde et la mettre dans la direction déjà indiquée pour la faire pénétrer dans le canal la- crymo-nasal. Le plus souvent c’est l’extrémité supérieure du canal nasal qui est rétrécie ou même oblitérée, et il faut toujours employer une cer¬ taine force pour faire passer la sonde; à cela il n’y a pas de danger si la direction de l’instrument est bonne et que l’on sente une résistance élas¬ tique; mais, si l’on appuie contre une surface dure et résistante, compa¬ rable à une surface osseuse, il y a menace de faire fausse route. Dans ce cas, comme le conseille Critchelt, il faut retirer un peu l’instrument, en chan¬ ger la direction et lui imprimer quelques mouvements de rotation jusqu’à ce qu’on éprouve une résistance molle cédant facilement à une pression modérée ; on pousse alors et on pénètre ainsi dans les fosses nasales. On laisse ainsi la sonde en place pendant 15 ou 20 minutes. En même temps, il sera bon de combattre l’inflammation et les lésions du sac par des injec¬ tions. C’est en associant les injections au cathétérisme que Wecker pré¬ tend avoir obtenu de très-heureux résultats. Wecker et Prex n’emploient jamais que les n“® 2 et 4 de Bowman, le premier de peur de provoquer une vive inflammation du canal lacrymo-nasal avec rétrécissement consé¬ cutif, le second étant de plus persuadé que, « lorsque le cours des larmes est entravé par suite du gonflement de la muqueuse ou par des rétrécisse¬ ments, il s’agit bien moins d’agir en comprimant et en dilatant que de rétablir une continuité dans la colonne du liquide placée entre le sac la¬ crymal et l’embouchure du canal nasal. De cette manière, je pense, dit-il, que même les fines sondes d’Anel suivies d’injection peuvent être ac¬ tives. »

Les malades, ainsi traités, sont en effet améliorés assez rapidement, le larmoiement peut cesser presque complètement en même temps que l’in¬ flammation du sac se résout ; mais la récidive est fréquente et assez souvent le larmoiement persiste. C’est qu’en effet le calibre du canal est insuffisant

LACRYMALES (pathologie des voies* — canal nasal, hétbécissement. 45 quand on n’a introduit qu’une sonde n” 4, ce calibre dépassant même beau¬ coup le n° 6 à l’état normît. C’est aussi en vue de cette considération et persuadé, d’ailleurs, que les rétrécissements du canal nasal comme ceux de l’urèthre déforment ce conduit et le rendent sinueux, ce qui favorise les fausses routes', 5jj«e Weber a inventé son procédé qui est un perfection¬ nement de celui de Bowman.

Procédé de Weber.. — Weber ne se contente pas de l’incision du con¬ duit, il coupe encore le ligament palpébral interne ; pour cela, après avoir incisé avec son c'outean mousse le conduit supérieur jusqu’à la caroncule, il plonge l’instrument dans le sac, jusqu’à ce que la lame ait disparu aux deux tiers, en la faisant glisser sur la paroi postérieure du canal. Puis, le tranchant toujours tourné en avant, il fait basculer le manche de l’instru¬ ment de haut en bas, en même temps qu’avec le pouce de la main restée libre il opère des tractions sur la commissure externe afin de tendre le ligament; continuant ainsi à abaisser le manche du couteau, l’opérateur sent bientôt une résistance vaincue ; c’est le ligament qui a été sectionné. Une large voie se trouvant ainsi ouverte pour arriver dans le canal lacrymo- nasal, Weber introduit tout de suite une sonde élastique semblable à celles qu’on emploie pour l’urèthre. Elles sont régulièrement calibrées et la plus petite correspond au n“ 5 de Bowman. 11 se sert aussi de bougies de cire

Fitt. 4. — Sonde de Weber.

coniques ayant un millimètre et demi à leur petite extrémité. Le grand avantage des sondes de W’eber, c’est celui de pouvoir s’adapter à toutes les sinuosités du canal. Dans les cas où le rétrécissement est trop considé¬ rable pour être franchi par la plus petite de ses sondes élastiques, il em¬ ploie la sonde biconique graduée pour forcer l’obstacle ; cela fait, il re¬ vient tout de suite à ses sondes ordinaires. Warlomont emploie aussi les tiges de laminaria digitata qui, par leur augmentation de volume, com¬ priment fortement la muqueuse et dilatent le rétrécissement. Wecker n’est pas partisan de cette dilatation forcée de quelque façon qu’on la pratique; elle produit, dit-il, de l’irritation et l’atrophie de la muqueuse. Pourtant Sichel l’a employée avec succès, et s’il y a renoncé aujourd’hui, c’est parce que la méthode de Stilling, beaucoup plus simple et plus rapide, les rem¬ place avantageusement.

11 peut se faire que, malgré toute la pression qu’on se croit autorisé à exercer sur l’orifice du canal avec la sonde conique, le rétrécissement ne soit pas franchi, alors on saisit la lancette à canule de Bowman, on la porte sur l’obstacle et l’on fait saillir la lance qui perfore le bouchon obtu¬ rateur. On fait suivre aussitôt cette opération de l’introduction des bougies dilatatrices, dont on répète l’emploi à des intervalles peu éloignés afin d’em¬ pêcher la cicatrisation. Il sera bon de répéter le cathétérisme tous les deux, trois ou quatre jours, à moins, toutefois, qu’il se manifeste des phéno-

46 LACRYMALES (pathologie bes vd^s). — canal h as al. kétrécissehekt. mènes inflammatoires, auquel cas il faut suspendre la dilatation pour em¬ ployer lès moyens antiphlogistiques, tels que sangsues sur le sac ou dans la narine correspondante et fumigations émollientes par le nez. Il est rare que, au début de la dilatation, on ne soit pas obligé de la suspendre plusieurs fois de suite à cause des phénomènes inflÈimmatoires qu’elle provoque; mais peu à peu la tolérance s’établit, et, si l’on veut alors courir la chance d’une guérison .rapide, après que la perméabilité du canal a été préparée au moyen d’une sonde rigide, on met à demeure un fort stylet de plomb ou l’un des gros stylets de Williams, qu’on laisse plusieurs heures, plusieurs jours ou même plusieurs semaines si l’irritation qu’ils provoquent n’est pas trop considérable.

Dans certaines circonstances, on est obligé d’avoir recours à la méthode de Weber; mais, dans la majorité des cas, on réussira avec' celle de Bow- man par la simple introduction des stylets n“ 3 ou 4. On évitera ainsi de sectionner le ligament interne de l’orbiculaire. Il ne faudra point négliger d’aider le cathétérisme par des injections modificatrices. Dans ce but, War- lomont a fait construire une seringue ressemblant à la seringue d’Anel, mais à laquelle il adapte des canules ayant les divers calibres des sondes de Bowman. C’est avec ces canules qu’il pratique d’abord le cathétérisme et qu’il lait ensuite l’injection en retirant graduellement la canule, afin que tout le trajet soit bien mouillé par le liquide injecté. C’est une solution de tannin, de nitrate d’argent, de potasse, de chlorure de zinc, d’acétate de plomb, de sulfate de cuivre, suivant les cas que l’on observe.

Nous ne citons que pour mémoire le cathétérisme inféro-supérieur par la méthode de Laforest, perfectionnée par Gensoul et Serre (d’Uzès), com¬ plètement tombée dans l’oubli, malgré les modifications heureuses de ce procédé et des instruments avec lesquels on le pratique, apportées par Béraud. On a surtout à craindre, dans cette opération, les déchirures de la muqueuse qui tapisse le canal.

Je ne dirai rien de la dilatation permanente parla canule de Dupuytren qui n’est plus employée. En dehors de la gêne dont elle était la cause et des altérations pathologiques qu’elle pouvait entraîner à sa suite, elle se bouchait quelquefois, et son but n’était pas atteint. Richet a essayé de parer à ces inconvénients. Pour cela, il se sert d’un clou dont la tête est percée à jour et dont la tige, qui plonge dans le canal lacrymo-nasal, a un diamètre moindre que lui, de sorte que la tête plongeant dans le lac en conserve ses dimensions et y puise sans cesse les larmes qui descendent en¬ suite dans les fosses nasales en glissant entre le clou et les parois du canal. Le clou entretient ainsi la dilatation permanente du conduit. Cette mé¬ thode a encore besoin d’être expérimentée avant qu’on puisse se prononcer sur sa valeur réelle ; cependant, aux succès de son auteur, nous pouvons ajouter ceux obtenus par Deneffe en Belgique. Ce que l’on peut affirmer, c’est que le larmoiement cesse quelques heures après l’application du clou.

Ün autre procédé a réussi entre les mains de Galezowski, qui se sert de sondes particulières (fig. 5) c’est de mettre à demeure dans le canal lacrymo-nasal une sonde de cuivre recouverte d’une chemise de plomb.

^LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. 47 On l’introduit par le point lacrymal inférieur après l’avoir incisé. Ces sondes sont recourbées à leur extrémité de manière à pouvoir les retirer

O—- .

Fie. 5. — Sonde de Galezowski.

à volonté. On les laisse en place plus ou moins de temps, suivant la tolé¬ rance du malade et l’intensité du mal. Au bout de quelques jours, on observe une amélioration considérable du catarrhe; le résultat immédiat, c’est la cessation du larmoiement. Les malades, avec ce mode de traite¬ ment, peuvent continuer à vaquer à leurs occupations.

b. Cautérisation. — Comme adjuvant du cathétérisme, nous devons dire un mot de la cautérisation au nitrate d’argent. Il y a certains rétré¬ cissements qui se reproduisent avec ténacité , et que la dilatation seule est impuissante à vaincre. Dans ces cas on peut retirer un grand avan¬ tage de la cautérisation avec, du nitrate d’argent solide. Voici comment procède Warlomont. Il se sert pour cela d’un porte-caustique formé d’une sonde creuse dans laquelle glisse un mandrin portant à son extrémité une cuvette remplie de nitrate d’argent fondu. Le mandrin étant caché, il pratique le cathétérisme du canal avec l’instrument ; il arrive jusqu’au niveau du rétrécissement où il est arrêté par l’obstacle'. Alors en pressant, sur le bout supérieur du mandrin, il fait saillir son extrémité porte-caus¬ tique qui s’engage dans le rétrécissement. Il imprime rapidement un mou¬ vement de rotation à la tige, de façon à ce que toute la circonférence du point stricturé, soit modifiée par le caustique. On ne retire l’instrument qu’après avoir fait rentrer la cuvette, afin de ne pas cautériser les parties saines. Dans le cas où le rétrécissement n’est pas très-serré, et où l’on peut être exposé à le franchir avec la canule, il est utile de prendre son empreinte avec une tige de laminaria, et de marquer sa distance sur le porte-caustique au moyen d’un curseur. La canule dans laquelle se meut ici le mandrin, peut servir à l’introduction d’un trocart pour perforer l’oblitération quand elle existe. La cautérisation unie à la dilatation, donne de très-bons résultats.

c. Indsion interne. — Procédé de Stilling {de Cassel). — Le but pour¬ suivi par Stilling est basé sur l’existence défibrés musculaires dans l’épais¬ seur de la couche caverneuse sous-muqueuse du canal nasal. Ce tissu caver¬ neux, en effet, aurait été reconnu par Henle, mais Sappey n’en parle point. Stilling fait des incisions multiples et profondes, de façon à sectionner le tissu caverneux qui est la Cause de la coarctation. Le résultat est sûr, dit Stilling, à condition de ne pas introduire de bougie dans le canal après l’opération. Il faut laisser la cicatrisation se faire sans obstacle, si l’on veut qu’il ne se forme pas de tissu rétractile. La présence d’une sonde ir¬ riterait les surfaces cruentées, provoquerait la suppuration et « la forma¬ tion de tissu cellulaire jaune, qui bientôt serait soumis à la rétraction cicatricielle pour rétablir ainsi la stricturé primitive. » Les fibres muscu¬ laires coupées, obéissant à leur élasticité, maintiennent béantes les lèvres

48 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. delà section, et tendent à dilater le rétrécissement; mais le tissu de cica¬ trice, qu’il se produise spontanément, isolé de tout contact, pu bien qu’il se produise, le canal étant dilaté par une bougie, sera toujours un tissu rétractile, comme tous les tissus de cicatrice, et nous avouons ne pas comprendre la différence établie par Stilling. D’ailleurs, dans les cas nom¬ breux de Siebel fils, Trélat, Jaesche (de Moscou), l’incision du rétrécisse¬ ment multiple ou Unique (Trélat) a été toujours suivie du cathétérisme, et les malades sont guéris aussi bien que ceux de Stilling, ce qui semble bien prouver que, dans le second cas, le tissu de cicatrice ne diffère pas de celui qui se produit dans le premier. Ce qu’il faut noter, c’est que quel que soit le procédé employé, les malades guérissent de leur larmoiement et de leur tumeur lacrymale. Voici comment on pratique l’opération : on se sert d’un couteau à lame triangulaire, longue de 13 millimètres, et dont la base a 3 mill. de large, et le sommet 3/4 de millimètre. Il est ar¬ rondi et tranchant, et construit de telle façon que, lorsque la pointe tou¬ che le plancher des fosses nasales, le manche se trouve au niveau de l’ou¬ verture du canal nasal. On peut,^à l’exemple de Stilling, introduire une sonde de Bowman jusque sur le rétrécissement pour s’assurer de son siège; mais cette exploration est inutile, et l’on peut d’emblée introduire le couteau. L’incision du point et du conduit lacrymal peut être faite avec le couteau de Stilling lui-même, ou bien avec celui à pointe mousse de Weber, comme le pratique Sichel. De quelque façon qu’on procède, une fois le conduit incisé, on plonge dans le sac le couteau de Stilling, le tranchant en avant, et on l’enfonce jusqu’au manche. On est sûr alors que la pointe arrive jusqu’au plancher des fosses nasales, et que tout le trajet est parcouru par la lame. Passant alors derrière le malade, si l’on n’y était déjà, on retire le couteau pour l’enfoncer de nouveau plusieurs fois de suite dans les directions différentes, afin de couper le rétrécissement dans plusieurs endroits jusqu’à ce que le couteau puisse pivoter librement dans le canal. Alors on retire l’instrument. On n’a jamais à craindre d’hémorrhagie, il se produit un léger écoulement de sang qui n’est jamais nuisible. On n’a jamais observé non plus d’inflammation considérable. Le passage des larmes est inoffensif. Les succès obtenus par Stilling, Warlo- mont, Sichel, Trélat, etc., témoignent de l’efficacité de ce procédé; aussi faudrait-il l’employer toutes les fois que l’obstacle au cours des larmes ne s’accompagnant pas de lésions osseuses graves du conduit lacrymo-nasal, on n’aura point réussi par les procédés de Bowman et de Weber.

2“ Création d'une voie nouvelle à travers Vos unguis. — Cette opéra¬ tion n’est pas de date récente, car elle remonte à Archigènes et à Paul d’Égine; Hunier, plus tard et plus récemment encore Reybard , Demar- quay et Foltz, l’ont vaillamment soutenue; mais elle n’est pas entrée dans la pratique comme méthode générale, et certains ophthalmologistes, sont loin d’en être partisans. Nous devons pourtant la signaler, car elle peut devenir utile, dans certains cas où l’on s’efforce en vain de rétablir les voies naturelles.

L’appareil de Reybard se compose d’une vrille sur laquelle se meut.

LACRYMALES (pathologie des voies). — caaal jîasal. hltuéui.sseueaï. 49 dans un mouvement circulaire, une virole à bord tranchant. Pour prati¬ quer l’opération , Reybard ouvre le sac , et y introduit un morceau d’éponge préparéepour le dilater; au bout de vingt-quatre heures, il retire l’éponge et trépane l’os unguis. Pour cela il appuie le sommet de la vrille sur la paroi interne du sac, mise à découvert dans un point tel que l’in¬ strument dirigé de haut en bas, de dehors en dedans etd’avant en arrière, pénètre directement dans le méat moyen des fosses nasales. Une fois le tire bouchon fixé à la paroi osseuse du sac qu’on lui a fait perforer, on imprime un mouvement de rotation à la virole tranchante qui constitue une couronne de trépan, faisant l’office d’emporte-pièce, et descendant sur le pas de vis. La paroi osseuse étant ainsi sectionnée, on imprime à la virole un mouvement opposé ; on retire alors l’instrument avec la rondelle coupée qui est formée d’une partie de l’os unguis, tapissée d’un côté par la muqueuse du sac, et de l’autre par celle des fosses nasales. Cela fait, et pour empêcher l’oblitération de l’ouverture, on introduit un clou de plomb ou de caoutchouc vulcanisé qu’on laisse en place pendant une quinzaine de jours.

Foltz (de Lyon) perfore l’os unguis au moyen d’une pince emporte- pièce semblable à celle dont se servent les selliers. L’une des branches de la pince porte, fixé perpendiculairement sur elle, l’emporte-pièce dont la couronne a 4, 5 ou 6 millimètres de diamètre, l’autre branche destinée à être introduite dans les fosses nasales, et à recevoir la pression, est for¬ mée d’une plaque de maillechort, de manière à s’accommoder autant que possible à la conformation du méat moyen. L'opération se compose de trois temps ; 1" Incision du sac dans une longueur de 10 à 12 millini. au- dessous du tendon de l’orbiculaire ; 2“ mise en place de l’instrument ; la branche à plaque est introduite dans le méat moyen, tandis que l’autre, pénétrant par les lèvres de la plaie faite au sac, va reposer sur la paroi interne de ce dernier ; il faut faire en sorte de ne pas tomber trop en avant sur l’apophyse montante du maxillaire ; 5" enfin le dernier temps se compose de la section de la cloison ; pour cela on serre vigoureusement les branches de l’instrument, on sent aussitôt le craquement produit par la section des parties osseuses. Alors, tandis qu’une main continue à tenir serrées les branches de l’instrument, l’autre imprime un mouvement de rotation à la vis qui règle la marche de l’emporte-pièce, de façon à ache¬ ver radicalement la section des parties molles. Cela fait, on retire l’instru¬ ment, et l’emporte-pièce est garni d'une rondelle osseuse, tapissée par les deux muqueuses. On se contente de faire un pansement simple. Mais Foltz ne s’en tient pas là, il fait le cathétérisme de cette ouverture artificielle au moyen de sondes de maillechort contournées en pas de vis ou en hélice, à l’une de leurs extrémités, dans une étendue de un centimètre; il en faut pour les deux côtés. Pour pratiquer le cathétérisme, on prend cette sonde hélice, et on l’introduit le long de la paroi externe des fo.sses nasales, son bec tourné -en bas, dans la direction du grand angle de l’œil, jusqu’à ce qu’on sente le cornet moyen; on lui imprime alors un mouvement de rotation qui porte le bec au dehors , de manière

SOÜV. DICT. MED. ET CHIli. XX. — 4

50 LAGIIYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, kéirécissement. qu’il pénètre dans l’orifice artificiel. Si alors on . porte le doigt sur la paroi externe du sac, on peut à travers sentir l’extrémité de la sonde. D’après Foltz,un cathétérisme pratiqué tous les trois ou quatre jours pen¬ dant la période de cicatrisation, sera suffisant pour empêcher la ferme¬ ture de l’orifice. Il pense aussi qu’au moyen d’une sonde creuse, de même forme, on peut porter les liquides modificateurs dans la cavité du sac. Foltz a même fait construire un scarificateur de la forme des sondes, à lame pointue et à double tranchant, scarificateur destiné à détruire la fausse membrane qui, dans certaines circonstances, pourrait oblitérer l’ouverture. On ne s’en sert point autrement que du cathéter plein : on le porte au niveau de l’ouverture à pratiquer, et l’on imprime un mouve¬ ment de rotation à la vrille. Fort dans son résumé de pathologie et de clinique chirurgicale, dit avoir pratiqué deux fois la perforation de l’un- guis avec un succès complet. Profitant de l’incision pratiquée sur le con¬ duit inférieur, il porte un trocart capillaire, caché dans sa canule, jusque sur la paroi interne du sac. Puis appuyant fortement la canule sur cette paroi osseuse, il pousse le trocart et imprime a sa tige un mouvement de rotation, dans le but de faire attaquer l’os par ses arêtes tranchantes. Il suffit d’un instant pour pratiquer la perforation, et pénétrer dans les fosses nasales. Il a fait construire un trocart armé d’un pas de vis, de façon à se mettre à l’abri des pressions de la main sur le trocart. Il est bon, l’opération une fois pratiquée, de faire le cathétérisme pendant plu¬ sieurs jours avec une sonde en gomme, du calibre n° 6 de Bowman.

5“ Oblitération des voies naturelles d’excrétion des larmes. — Ces procédés ont été décrits dans le traitement de la fistule consécutive à la dacryocystite aiguë (p. 52).

4” Suppression des larmespar l'extirpation des glandes lacrymales.-^ Ce procédé, de même que la perforation de l’os unguis, doit être réservé pour des cas tout à fait exceptionnels, car il expose à des accidents graves, tels que le phlegmon de l’œil. Il a été pourtant récemment recommandé par Laurence, et voici comment il procède dans l’opération : il pratique Une incision dans toute l’étendue du tiers externe de la paupière et au- dessous et parallèlement au rebord orbitaire. La peau et le ligament fibreux qui réunit le périoste orbitaire au bord supérieure du cartilage tarse une fois divisés, on se trouve dans la cavité de l’orbite, et le doigt introduit dans la profondeur de la plaie trouve un corps dur qui n’est pas autre chose qüè la glande lacrymale. Laurence recommande de ne pas pousser trop avant l’introduction du doigt, sous peine de luxer la glande et de la repousser en arrière dans le tissu cellulaire de l’orbite, d’où il serait difficile de l’enle¬ ver sans pratiquer une grande ouverture dans la profondeur de la cavité orbitaire. Pour si peu qu’on ait de la difficulté pour rencontrer la glande une fois la première incision faite, Z. Laurence conseille de débrider la commissure externe, après s’être toutefois assuré de la position de l’artère temporale afin de l’éviter. Il taille ainsi un lambeau à sommet externe qu’il renverse en dedans^ de manière à mettre tout à fait à découvert la cavité correspondant à l’angle supéro-externe de l’orbite. La glande s’offre

51

LACRYMALES (glande et voies). — bibliogbaphie-. alors directement à la vue, il la saisit avec un crochet double et l’entraîne au niveau du rebord orbitaire, tire sur elle et rompt la pédicule; habi¬ tuellement on aperçoit un jet de sang que fournit l’artère lacrymale, mais il a vu toujours cette hémorrhagie s’arrêter sous un filet d’eau froide exprimé d’une éponge. La réunion des lèvres de la plaie ne doit être faite qu’après la suspension complète de l’hémorrhagie, sous peine de voir le sang s’infiltrer dans le tissu cellulaire de la région et produire un gonfle¬ ment considérable de la paupière supérieure, comme cela est arrivé dans quelques cas de Z. Laurence. La réunion sera faite au moyen de sutures métalliques, en ayant soin de bien mettre en rapport les lèvres de la plaie. Dans le plus grand nombre des cas opérés par Z. Laurence, la réunion s’est faite par première intention et la guérison a été complète. L’opération est assez souvent suivie de conjonctivite; mais l’accident le plus redoutable, après le phlegmon de l’œil qu’on ne peut pas prévoir, c’est la chute de la' paupière supérieure qui persiste quand elle est le résultat d’une division partielle de son muscle élévateur ; heureusement le plus souvent elle est d’origine inflammatoire et disparaît graduellement.

On a de la peine à se reconnaître dans les moyens thérapeutiques variés dirigés contre les affections du canal lacrymo-nasal. Pour nous résumer, et dans le but de laisser des notions précises dans l’esprit du lecteur, voici en quelques mots comment on doit diriger ce traitement.

On procédera toujours du simple au composé : S’agit-il d’un larmoie¬ ment chronique causé par un rétrécissement simple du canal nasal? on fera tout d’abord le cathétérisme par le procédé de Bowman, après avoir incisé le conduit supérieur ; on passera les sondes graduées du n“ 2 au n" 6 ; si l’on n’obtient pas d’amélioration, ou si la récidive est rapide, n’ayant pas pu vaincre la constriction, on passera à la méthode de Weber et, en dernier lieu, à celle de Stilling. S’agit-il d’un cas de blennorrhée, avec modifications profondes du sac, il faudra l’ouvrir ou agrandir l’ouver¬ ture fistuleuse, s’il en existe, promener ensuite dans son intérieur un caustique modificateur des surfaces, tel que du nitrate d’argent, de la teinture d’iode, du beurre d’antimoine, en ayant bien soin toutefois de ne pas toucher aux orifices, si les canaux sont restés perméables. Une fois l’eschare éliminée, on introduit un stylet de plomb dans toute l’étendue des voies, en le faisant pénétrer par le point supérieur. On le maintient pendant toute la durée de la cicatrisation. Enfin, si le canal est oblitéré de façon à ne pas pouvoir rétablir sa perméabilité, on cherchera à obtenir la destruction des voies par la cautérisation du sac et des conduits.

Quant à la perforation de l’unguis et l’extirpation de la glande, ce sont des moyens extrêmes qui viennent après tous les autres et auxquels on ne doit avoir recours qü’en désespoir de cause.

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Od. Lankelokgue.

LACTIQUE (acide) C®H“0“,H0. — Cet acide fut découvert par Scheele, en 1780, dans le lait aigre. Il se rencontre dans le suc fermenté dès betteraves et de plusieurs racines, dans la choucroûte, la jusée des tanneurs, les farines avariées, le vinaigre de bière, la colle de farine altérée. L’origine de ce corps doit être recherchée dans les transformations que le sucre, la lactose, la glucose, la gomme, et les matières amylacées, éprou¬ vent en présence des matières azotées agissant comme ferments. On l’a trouvé dans le cerveau, la rate, le foie, le thymus, le corps thyroïde, le pancréas, dans l’intestin grêle après une alimentation végétale, dans le sang pendant certaines affections (pyoémie, fièvres puerpérales), dans les os atteints d’ostéomalacie, dans certaines urines pathologiques, dans le chyle et la lymphe des herbivores. On a constaté la présence des lactates dans plusieurs sécrétions, dans quelques liquides pathologiques, celui des liystes séreux entre autres. Les tissus animaux, et particulièrement le tissu musculaire, renferment un liquide isomérique, l’acide sarcolactique ou paralactique. Il est démontré que, contrairement à l’opinion longtemps accréditée, l’acide lactique n’existe point normalement dans le suc gas¬ trique.

Propriétés. — Concentré dans le vide, au-dessus de l’acide sulfurique, il

56 LACTIQUE (acide). — fermentation. — préparation.

se présente sous la forme d’un liquide sirupeux, d’un jaune ambré, incris- tallisable, que l’on n’a pu solidifier par un froid de — 20“ à — 24°. Inodore à froid, il prend par la chaleur une odeur aigre et piquante. Sa saveur est franche, très-acide, mais elle est à peine sensible, quand on l’étend d’eau. Sa densité à 20° est de 1,243 (Berthelet). Soumis à l’action de la chaleur, il commence vers 100° à perdre de l’eau ; à 130° il se transforme peu à peu en une substance amorphe, jaunâtre, soluble dans l’alcool et l’éther, insoluble dans l’eau; c’est l’acide dilactique ou acide lactique anhydre A 250°, il laisse dégager un peu d’acide carbonique, d’o¬ xyde de carbone, de l’aldéhyde, et il passe à la distillation un produit qui se prend souvent, par le refroidissement, en une masse blanche cristalline, c’est la lactide C®ffO‘ = C°H®0® — 2HO, improprement nom¬ mée acide lactique anhydre. Exposé au contact de l’air, il en attire l’hu¬ midité. Il est très-soluble dans l’eau et l’alcool , moins soluble dans l’éther. Il ne trouble pas les eaux de chaux, de baryte et de stron- tiane, chasse à l’ébullition l’acide acétique des acétates ; dissout une quantité considérable de phosphate de chaux récemment précipité. Chauffé avec l’acide sulfurique concentré, il donne un dégagement d’oxyde de carbone, et le mélange brunit. Les agents oxydants le transforment en acide acétique, formique, oxalique. Il coagule l’albumine, même à faible dose; son action coagulante sur le lait ne s’exerce que quand il est abon¬ dant, aussi le lait peut-il devenir notablement acide sans se troubler, mais il caille ce liquide, si l’on fait bouillir le mélange.

Fermentation tactique. — Préparation. — La fermentation lactique s’accomplit sous l’influence d’un ferment particulier, de nature végétale. D’après Pasteur, ce ferment (levûre lactique) est formé de petits globules ou d’articles très-courts, isolés ou en amas, et beaucoup plus petits que ceux de la levûre de bière. Cette levûre ne manifeste son action sur la glucose ou la lactose, qu’au sein d’un milieu neutre ou alcalin. De là la nécessité d’ajouter de la craie ou du bi-carbonate de soude aux liquides sucrés qu’on soumet à ce genre de fermentation. La réaction peut s’ex¬ primer par la formule suivante

Glucose Acide lactique.

Voici la manière de réaliser cette fermentation. On abandonne à une température de 30° à 35° un mélange "de 10 parties de glucose dissoute dans 100 parties d’eau, 1 partie de vieux fromage et 10 parties de craie pulvérisée. Au bout de huit jours, le mélange s’est pris en une masse de lactate de chaux que l’on exprime aussi fortement que possible, et qu’on fait cristalliser dans l’eau bouillante. On exprime de nouveau, et on fait cristalliser une deuxième fois. On dissout alors le sel dans l’eau bouillante, et on le décompose exactement par l’acide sulfurique étendu. Le précipité de sulfate de chaux, dont on a aidé la formation en additionnant la masse du quart de son volume d’alcool , est séparé par filtration, et soumis à la presse. La liqueur acide qui s’écoule est distillée, afin d’en retirer l’al-

LACTIQUE (acide). — dsages en médecine. — lactates. 57

cooi, puis concentrée au bain-marie. On peut également, après avoir sé¬ paré par filtration le sulfate de chaux, saturer la liqueur acide et bouil¬ lante par l’hydrocarbonate de zinc; on filtre alors et on laisse refroidir. Le lactate de zinc qui s’est formé, cristallise ; on décompose par l’acide suif- hydrique gazeux la solution de ce sel, on sépare le sulfure de zinc par fil¬ tration, et l’on fait concentrer la solution acide au bain-marie jusqu’en consistance sirupeuse. La préparation de l’acide lactique est d’ailleurs industrielle. Dans les laboratoires, on peut l’obtenir par plusieurs autres procédés que nous n’indiquerons pas, car, s’ils jettent un certain jour sur la constitution de ce corps, ils sont sans intérêt au point de vue pratique.

Formes pharsiacedtiqoes. — Doses. — On l’administre sous forme ; 1“ de limonades ainsi composées : acide lactique, 2 gram.; sirop, 50 gr.; eau, 1000 gram.; 2" de pastilles contenant chacune environ 15 centigr. d’acide.

Usages en médecine. — Pendant longtemps, et alors qu’on croyait à sa présence normale dans le suc gastrique, on a prescrit cet acide dans cer¬ taines dyspepsies. Il a cessé d’être employé depuis que l’inexactitude de cette opinion a été établie. Son emploi dans la diathèse calculeuse phos- phatique ne paraît pas reposer non plus sur une base sérieuse. Il est assez difficile d’admettre , en effet, qu’un corps qui coagule l’albumine, puisse traverser tout l’organisme, et être éliminé par le rein, sans avoir subi de métamorphoses. L’application la plus heureuse de l’acide lactique est celle qui a été indiquée par Dusart et; R. Blache. Cet acide dissolvant une grande quantité de phosphate basique de chaux récemment précipité, permet l’administration de cette substance sous une forme (lacto-phos- phate) très-favorable pour l’assimilation. Ces expérimentateurs sont ainsi parvenus à abréger le temps nécessaire à la consolidation des fractures, à déterminer la formation d’un cal plus volumineux. Les essais tentés dans le rachitisme, le mal de Pott sont également satisfaisants ; mais nous n’in¬ sisterons point sur ces résultats, dans lesquels l’acide lactique n’a pujouer que le rôle d’adjuvant.

Lactates. — L’acide lactique est monobasique. Tous les lactates sont solubles dans l’eau et dans l’alcool. On les obtient, soit en faisant réagir l’acide lactique sur les oxydes ou les carbonates, soit par double décom¬ position du lactate de chaux et des sulfates solubles. Les paralactates se distinguent des lactates de même base par une quantité d’eau de cristalli¬ sation et une solubilité différentes. Les principaux lactates usités en mé¬ decine sont les suivants.

r Lactate de fer. — Lactate ferreux FeO,C®ffO®,5HO. — Pour l’ob¬ tenir, on fait deux dissolutions aqueuses, contenant, l’une 100 parties de lactate de chaux, la deuxième 98 parties de sulfate ferreux cristallisé. On mélange les deux liquides, et on ajoute à la liqueur le quart de son vo¬ lume d’alcool qui favorise la séparation du sulfate de chaux, on filtre, on exprime le dépôt, on concentre la solution au bain-marie, puis on la place dans une étuve. Le sel se dépose sous forme de croûtes verdâtres [Codex). Il cristallise en prismes aiguillés, et se dissout dans 48 parties d’eau froide

5g

LAIT. — PROpiiiÉiis.

eH2 parties d’eau bouillante. On l’administre à la dose de 10 centigr. à 1 gr. sous forme de tablettes, de pastilles, de pilules, de dragées ,' de si-. rops. Il est la base des dragées de Gélis et Conté. Ses usages sont les mêmes que ceux des autres 'ferrugineux (anémie, ! chlorose, aménorrhée dysménorrhée). Il a l’avantage d’être sans saveur atraraentaire, de ne point exercer d’action irritante sur la muqueuse gastrique.

. 2° Lactate de fer et de manganèse. — - On le prépare en décomposant un mélange de sulfate de fer et de sulfate de manganèse par le lactate de chaux. Il est en plaques d’un jaune rougeâtre, et s’emploie aux mêmes doses et dans les mêmes circonstances que le lactate de fer.

: 5“ Lactate de zinc. — On l’obtient en, saturant à chaud une solution d’acide lactique par de l’hydrocarhonate de zinc récemment précipité, fd- trant la liqueur chaude, concentrant et laissant cristalliser. Ce sel se pré¬ sente sous la forme d’aiguilles ou de lamelles brillantes disposées autour d’un centre commun, de manière à former des houles. Il est inodore, d’une saveur sucrée, puis styptique, soluble dans 58 parties d’eau froide et 6 parties d’eau bouillante, insoluble dans l’alcool. Dose, 10 centigr. à 1 gr. en pilules. Il a été prescrit, sans efficacité constatée, dans le traite¬ ment de l’épilepsie. Il est moins irritant, moins styptique que le sulfate de zinc, et peut, comme ce dernier sel, s’employer en collyres, en injections astringentes.

On a également proposé l’usage des lâctates de bismuth, de caféine, de quinine, de potasse, de soude, de manganèse, de magnésie. Le lactate de chaux, dont nous avons indiqué la préparation est inusité en médecine, il sert seulement à préparer les autres lactates.

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A. Hérauo.

; I^A-CTUCARTOM. Foi/. Laitue. liAGOPHTHAXMBE. Voy. Paupières.

^JLAIT. — Le lait, sécrétion des glandes mammaires de toutes les fe¬ melles de la classe des mammifères, est un produit complexe, composé d’éléments variés, et qui constitue, comme l’œuf, le type des aliments complets. 11 renferme, en effet, tous les principes nécessaires à la nutri¬ tion, à l’entretien des fonctions, au développement de l’individu, c’est-à- dire principes azotés, principes gras et autres principes carbonés, et enfin sels qui se retrouvent dans l’économie.

Propriétés. — Le lait est un liquide blanc, opalescent, un peu jaunâtre

LAIT, — PROPRIÉTÉS.. — EXAMEN MICROSCOPIQUE. 59

lorsqu’il est vu en masse, mais légèrement bleuâtre et translucide sous une faible épaisseur ; sa consistance est un peu sirupeuse.

Son odeur est particulière, variable avec chaque espèce d’animal, peu prononcée à froid, màis se développant en général par la chaleur, dispa¬ raissant en partie par l’ébullition ; le principe odorant peut en être facile¬ ment extrait à l’aide du sulfure de carbone. Sa saveur est douce, sucrée et un peu salée.

Sa densité sans distinction de provenance est variable, comme on peut le voir par le tableau suivant :

AÜTEORS	DÉSIGNATION DES LAITS (Poids de 1 litre à la température de 15")	■
--	VACHE	CHéVHE		ANESSE	BEEEtS	CUIENNE	rautE
Filholet Jollj. . .	1028 à 1052	. 1032	1030	102841032	1029	1037	1040	1044
Brisson .		1032	1034	1034		1040
Quevenne .	1052	102941034			1032 41053
Schnbler .		10294 1034
	1020 â 1023							1 *
	1028 à 1034,	. 1034					1034
Lehmann .	1030410341 . »						H

Elle est en moyenne chez la femme de 1 ,032, et comprise chez la vache entre 1,029 et 1,033; sur 103 échantillons de lait de vache, Quevenne a trouvé :

La densité maxitna = 1.036,4 La densité minima = 1.028,8 Soit la densité moyenne ='1.032,2

Il est bon de remarquer qu’elle augmente sensiblement pour une tem¬ pérature semblable, quelques heures après la traite.

Soumis à l’action de la chaleur, le lait ne subit pas d’altération sen¬ sible; il entre en ébullition en abandonnant cependant quelques parties solides qui se déposent sur les parois et au fond du vase qui le renferme, tandis que sa surface se recouvre d’une pellicule insoluble, portant le nom de frangipatie, qui se renouvelle dèsrju’on l’enlève. Lorsqu’on aban¬ donne au frais le lait à lui-même pendant vingt-quatre heures, il se sépare en deux couches. La première, qui se forme à la partie supérieure, porte le nom de crème, tandis que l’autre, plus dense, constitue ce qu’on ap¬ pelle le lait écrémé. ■ > ■

Examen microscoinque. — Lorsqu’on examine au microscope une goutte de lait frais et normal placée entre deux lames de verre, on voit ■qu’elle est composée d’un liquide tenant en suspension un nombre consi¬ dérable de globules sphériques, lisses, diaphanes, à contour net, glissant facilement les uns sur les autres, et ayant un diamètre qui varie entre 1/50 et 1/100 de millimètre et même au delà. Ces globules constituent le beurre. En outre, on observe, suivant Quevenne, de très-fines granula-

LAIT. — PROPRIÉTÉS. — COMPOSITION.

tiens, d’un aspect particulier et indépendantes des globules de beurre, qui forment le caséum suspendu, dont nous parlerons plus loin.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur l’état que possède le beurre dans le lait. La matière grasse, divisée en globules innombrables dans le sérum, est-elle munie d’une enveloppe qui empêche ces globules de se réunir? Est-elle libre au contraire, et simplement divisée dans le sérum et comme à .l’état d’émulsion ?

A l’appui de la première opinion soutenue par Hendle, Simon, Mandl, Dumas, Mitscherlich, Turpin, etc., on peut dire que l’éther, excellent, dissolvant du beurre, ne peut enlever au lait, par simple agitation, tout le beurre qu’il renferme, qu’il faut faire intervenir un corps, tel qu’un alcali ou un acide fort, capable de dissoudre l’enveloppe supposée; que, de plus, lorsqu’on écrase les globules entre deux lames de verre, sous le champ du microscope, on voit une matière limpide, le beurre, se dégager des débris, signalés par Mandl, des pellicules enveloppantes, qui se plis¬ sent et forment des lignes transversales insolubles dans l’éther.

Dumas cherche à’ prouver d’une manière indirecte l’existence de l’enve¬ loppe en analysant le résidu fourni par le lait, débarrassé par le filtre de sa partie limpide et soluble. Il trouve, outre le beurre qui reste sur le filtre, bien lavé du reste, une matière caséeuse qu’il attribue, peut-être à tort, à l’enveloppe des globules butyreux, qui peuvent être accompagnés de caséine insoluble.

Donné ne se prononce pas d’une manière bien positive, mais il dit ce¬ pendant que « plusieurs considérations lui paraissent favorables à l’idée d’une organisation des globules du lait, ou du moins d’une constitution régulière dépendant de la réunion de plusieurs éléments distincts. »

D’autre part, Quevenne, Filhol et Jolly, etc., ainsi que Ch. Robin, n’admettent pas l’existence de cette enveloppe. Coulier considère les glo¬ bules de beurre comme de petites sphères de graisse solidifiée ; n’ayant jamais pu découvrir leur enveloppe que l’eau iodée devrait colorer, il con¬ sidère ces globules comme recouverts du mucus qui enduit les conduits galactophores, et qui forme une enveloppe très-fine, mais non organisée que la potass.e dissout avec facilité.

Composition. — Le lait a généralement une réaction alcaline, quelque¬ fois à peu près neutre, et, dans quelques cas particuliers, mais rares, il rougit le papier de tournesol. Quelques auteurs lui ont attribué la réac¬ tion acide comme réaction normale; c’est à tort et probablement parce qu’ils n’opéraient pas sur du lait très-récent, lequel subit promptement un commencement de fermentation acide.

Les principaux composés que renferme le lait sont : le beurre, principe gras, auquel il doit son aspect spécial, la caséine, substance azotée, et des matières albuminoïdes analogues, la lactine ou sucre de lait, des sels alca¬ lins et terreux parmi lesquels domine surtout le phosphate de chaux, des traces de fer, etc.

Berzelius, en opérant sur le lait écrémé d’une part, et sur la crème de l’autre, avait trouvé dans le lait les corps suivants : eau, beurre, caséum.

LAIT. - COMPOSITION. - ANALYSE, 61

sucre de lait , acide lactique et lactates, chlorure de potassium, phos¬ phate alcalin, phosphate de chaux, chaux combinée au caséum, ma¬ gnésie et traces de fer.

Les nombreux travaux, dont le lait a été l’objet depuis l’époque où parut cette analyse, qui a longtemps fait autorité dans la science, ont permis de découvrir dans ce produit de nouveaux corps, et de compléter l’analyse de Berzelius, en opérant, ce qui semble plus rationnel, sur la totalité du liquide, que ce chimiste divisait comme nous l’avons vu en deux parties. .

Voici l’énumération des substances qui entrent dans la composition du lait :

Eau. ,

I Margarine. / i ’ •

I Butyrine.

I Caprine. ' j Caproïne.

Matière grasse. . / Myristicine.

) Palmitine. l ■ I Stéarine.

I Butine. A

\ Lécithine ou matière grasse phosphorée (Gobley).

Caséum en suspension et dissous. ^

Matières albuminoïdes.

Matières extractives ou osmazôme.

Sucre de lait ou lactine.

Phosphate de chaux. _ '

— de magnésie.

— de potasse.

— de fer.

— de manganèse.

— de soude.

Chlorure de potassium.

— de sodium.

Soude libre ou combinée avec des matières organiques.

Acide lactique ou lactate à base de potasse et d’ammoniaque.

Silicates.

Fluorures.

Iode.

Créatine (Commaille).

Il n’est pas souvent nécessaire de connaître la proportion exacte de chacun des éléments qui entrent dans la composition du lait, aussi faut-il se borner à doser les plus importants.

Analyse. — Quand on doit faire une analyse de lait, de même que lors¬ qu’il s’agit de l’essai de ce liquide, la première précaution à prendre, avant de prélever l’échantillon qui doit être examiné, est de mélanger par une agitation modérée tout le liquide dont on veut connaître la composi¬ tion. Il est de plus nécessaire de réunir dans un seul vase tout le produit d’une traite.

On prend alors 20 grammes de lait qu’on met dans une capsule de porcelaine de 50 centimètres environ (Boussingault propose l’emploi, un peu dispendieux peut-être, de capsules en étain que l’on coupe en

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LAIT. - COMPOSITION. — ANALYSE.

petits morceaux à la fin de l’évaporation pour faciliter le traitement par l’éther), et qu’on évapore au bain-marie, en agitant constamment à l’aide d’une spatule d’ivoire, pour éviter d’une part la coloration du produit par l’élévation de la température à. 100°, et pour empêcher, d’autre part, la formation de pellicules superficielles qui retarderaient l’évaporation. On rabat soigneusement avec la spatule avant la fin de l’évaporation, les par¬ ties solides qui peuvent se trouver sur les parois de la capsule, et l’on des¬ sèche complètement le résidu , c’est.-à-dire jusqu’à ce que son poids pris de demi-heure en demi-heure ne varie plus. . '

On laisse refroidir un peu la capsule et on la pèse ; la perte de poids, indique la quantité d’eau contenue dans le lait. On traite alors directement dans la capsule le résidu par l’éther pour dissoudre le beurre qu’il con¬ tient; ou mieux, on retire avec soin le résidu de la capsule, on le pulvé¬ rise et on le met dans un matras à fond plat de 1 50 centimètres cubes environ avec 50 grammes d’éther ; on laisse macérer pendant vingt-quatre heures, ou on chauffe avec précaution le matras pendant quelques minutes, puis on filtre; on lave la capsule, le mortier, et le résidu avec 30 grammes d’éther, puis 25 grammes, puis enfin successivement avec deux fois' 10 grammes, en ayant soin de bien laver avec ce véhicule le filtre qui sert à retenir les parties insolubles.

On fait évaporer l’éther, que l’on peut recueillir par distillation, et à la fin de l’opération, lorsque tout l’éther semble parti, on maintient la cap¬ sule pendant quelque temps à 100°. Le résidu est pesé avec la capsule qui a servi à évaporer les liquides éthérés, il constitue le beurre dont on connaît ainsi le poids.

Le résidu du traitement par l’éther renferme la caséine, les autres prin¬ cipes albuminoïdes qui existent en très-petite quantité, la matière extractive ou osmazome, et les sels du lait. Pour obtenir le poids de la caséine, on reprend le résidu par l’eau distillée, 20 grammes environ, on chauffe au bain-marie bouillant pendant quelques instants, et on ajoute de l’alcool trois fois et demie le volume du liquide aqueux. On verse dans un vase à précipité, on laisse reposer ; puis on décante la liqueur en la filtrant au- dessus d’une capsule de porcelaine, on lave à plusieurs reprises le vase et le filtre contenant toute la caséine avec de l’alcool à 70° qui ne la dissout pas. On laisse égoutter le filtre, on le retire de l’entonnoir, on l’essore entre des feuilles de papier à filtrer, de façon à pouvoir en détacher tout le précipité, qu’on met dans une petite capsule de verre tarée, et qu’on dessèche à une températnre peu élevée, en le divisant avec soin ; ce pré¬ cipité constitue la caséine, dont on obtient le poids après dessiccation complète.

La liqueur alcoolique qui a servi dans la préparation de la caséinej con¬ tient la lactine mélangée aux sels et à une petite quantité de matières or¬ ganiques difficiles à isoler^ parmi lesquelles se trouvé Tosmazome; Pour obtenir la lactine, on évapore cette liqueur, de façon à ce qu’elle ne pèse plus que 5 à 6 grammes, et on la transvase dans une capsule plus petite; en employant de l’alcool à 70° pour laver la première. On évapore de noü-

LAIT. — COMPOSIIION. — BELiRBE. 63

veau les liqueurs réunies en consistance de sirop épais. Elles pèsent envi¬ ron à 2 gr.; on retire du feu, et on abandonne la capsule au repos pendant vingt-quatre heures; on trouve au bout de ce temps l’extrait soli- diflé et quelquefois sec, par suite de ta cristallisation de la lactine, dont on peut connaître assez approximativement le poids par la calcination, qui permet d’obtenir le poids des matières fixes (on peut analyser ulté¬ rieurement celles-ci par les procédés indiqués dans les traités de chimie) ; nous verrons plus loin qu’on peut doser directement la lactine avec une grande approximation à l’aide de l’action qu’elle exerce sur la lumière po¬ larisée, ou sur la liqueur cupro-potassique.

Péligot, dans ses essais sur l’influence du régime sur la composition du lait d’ânesse, a employé un procédé plus rapide et plus simple, mais aussi moins rigoureux. Il consiste à traiter directement dans la capsule, le ré¬ sidu de l’évaporation du lait par un mélange d’alcool et d’éther, à dessé¬ cher de nouveau le résidu, et à peser la capsule, dont la perte de poids indique la quantité de beurre ; puis à traiter ce second résidu par l’eau froide qui dissout la lactine, les sels et les substances extractives, à des¬ sécher encore le résidu pour obtenir le poids de la caséine, et par diffé¬ rence. le poids de la lactine et des sels.

Pour faciliter l’évaporation du lait, Haidlen recommande d’ajouter au lait \ /5 de son poids de sulfate de chaux hydraté desséché à 1 00°, qui forme avec la caséine un composé insoluble, et permet de pulvériser plus facilement le résidu, mais paraît occasionner, comme le fait remarquer Adrian, une légère perte de beurre.

Beurre. — ■ Nous avons vu que le lait devait son aspect particulier aux nombreux globules de beurre qu’il tient en suspension, lesquels se réunis¬ sent en grande partie dans la crème contenant, suivant Jeanner, 372 par¬ ties de beurre pour 1000, et que l’on obtient par leur réunion à l’aide du battage, sous la forme de pains volumineux, connus de tout le monde. Le battage du lait se fait dans un instrument qui porte le nom de beurrier e baratte^ et dont la forme varie suivant les pays.

Au sortir de la baratte, le beurre frais n’est pas pur, et possède, d’après Chevreul, la composition suivante :

beurre pur . . . 83, 5â

Lait de beurre . . . 16,23

Par suite de son mode de préparation , il renferme une certaine quantité de caséine ; qui s’altère promptement 'au contact de l’air, et facilite le rancissement des corps gras. On obvie à cet inconvénient en le . fondant comme il est indiqué ci-dessous, et en séparant par décantation l’eau, la caséine et les corps étrangers. On emploie pour lui enlever la saveur rance qu’il peut prendre, l’eau de chaux ou l’hypochlorite de chaux qui n’offre aucun inconvénient; et on le conserve facilement en le fondant et en le mettant dans un pot bien sec avec une couche de sel à sa surface, ou en l’additionnant, après l’avoir bien lavé, de 5 à 8 parties de sel marin pour iüO parties.

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lait. — COMPOSITION. — BEURRE.

Pour le préparer pur, on fond à une douce température et au bain- marie le beurre ordinaire, que l’on coule dans une éprouvette allongée, où il se sépare en deux couches avant de se solidifier : l’une inférieure, qui est formée par le lait de beurre, l’autre supérieure, formée de beurre pur, que l’on obtient par décantation, et que l’on purifie encore par deux ou trois lavages dans l’eau à 40°.

Le beurre est un corps solide, de consistance moyennement ferme, d’un jaune plus ou moins prononcé, suivant l’espèce qui l’a fourni, d’une sa¬ veur et d’une odeur particulières, et qui varient avec chaque espèce d’ani¬ mal et sa nourriture ; fusible à 35°, et suivant quelques auteurs à une température plus élevée. Il est composé, suivant Chevreul, de glycérine unie aux acides stéarique, margarique, oléique, butyrique, cuprique, ca- prilique, caproïque. C’est en le traitant par la potasse que l’on obtient les corps ci-dessus, parmi lesquels se trouve l’acide butyrique, dérivé de la butyrine et se produisant sous l’influence de l’oxygène de l’air, qui per¬ met de le caractériser, car il communique aux beurres rances leur odeur repoussante.

La quantité de beurre contenue dans le lait est variable, et dépend de plusieurs circonstances. Yoici, d’après les analyses faites par de nombreux auteurs, une moyenne de la teneur en beurre pour 100 parties de lait de femme, de vache et d’autres animaux.

Femme . 4,50

Vache . . 4,05

Jument . 2,50

Anesse . . .... T . d,55

Brebis . 5,53

Chèvre . 4,20

Chienne . 9,72

Truie.. . 3,95

Pour un même animal, la teneur en beurre est également variable, sui¬ vant la provenance du lait. Voici, d’après Coulier, les chiffres indiqués par différents auteurs pour le lait de vache.

sons DES AOTEDKS. 100 PARTIES.

Boussing'ault (moyenne de 12 analyses) . . 4

Quevenne (moyenne de 6 analyses) . 5,5

Henri et Chevallier . 3,1

Lecanu . • . 5.0

Haidien. . 5

Simon . 5,9

Herberger . 3,8

Poggiale . -4,3

E. Marchand (moyenne de 126 analyses) . 3,6

C’est-à-dire que la proportion moyenne de beurre contenue dans le lait de vache est, à part quelques écarts en plus ou en moins, comprise entre 50 et 35 pour 1000 p.

On a fait souvent l’observation que le lait de la fin d’une traite, était

LAIT. — COMPOSITIOK. - CASÉIKE. G5

plus riche en beurre que celui du commencement, et que dans une dis¬ tribution en ville de lait d anesse, par exemple, le premier tiers pouvait être très-pauvre, et le dernier beaucoup plus chargé de principes gras. La plupart des auteurs ont attribué cette différence à la position des ma¬ melles chez les animaux qui facilite par leur direction verticale la sépa¬ ration delà crème de son sérum ; mais on ne peut, pour la femme, invo¬ quer la même raison, Coulier pense qu’il serait peut-être bon de chercher l’explication de ce fait dans la nature même de la glande et de ses fonc¬ tions, et cite un passage de Milne Edwards, qui donnerait une explication plus satisfaisante. « Les corps gras sécrétés dans les ampoules initiales des conduits lactifères ne se mélangent, suivant ce savant, à l’eau plus ou moins chargée de matière albuminoïde et de sels sécrétée par les parois membraneuses des conduits galactophores, que dans cette portion ex¬ crétoire de la glande mammaire. Aussi, plus la sécrétion fournie par les ampoules et chargée de beurre traversera rapidement ces conduits, moins elle sera aqueuse. » Ne pourrait-on faire intervenir ainsi un état particu¬ lier d’engorgement repoussant le premier liquide aux dépens du second?

Caséine. — Lorsqu’on laisse reposer le lait fraîcliement trait, celui de vache par exemple, il ne tarde pas à se former à sa partie supérieure une couche plus ou moins épaisse de crème, composée de la plus grande partie des globules butyreux ; puis, après un temps variable, suivant les conditions atmosphériques, la partie inférieure , qui constitue le lait écrémé, se prend en une masse comme gélatineuse, blanche, se sépa¬ rant d’un liquide à peu près limpide, qui est le petit lait. Cette substance blanche, plus ou moins consistante, est produite par la coagulation d’un corps de nature albuminoïde, la caséine, entraînant avec elle, dans une sorte de réseau, le restant des globules de beurre. Le lait a subi à ce mo¬ ment un commencement d’altération; d’alcalin qu’il était, il est devenu acide, et c’est à la présence de l’acide formé par suite d’une sorte de fer¬ mentation spontanée qu’il faut attribuer la coagulation de la caséine so¬ luble.

La caséine soluble est le principe albuminoïde le plus abondant du lait de femme, de vache, de chèvre, de brebis, etc.; mais comme nous le verrons plus loin, il n’est pas le seul, car on peut encore extraire du lait, delà caséine insoluble, de l’albumine, etc.

Ce n’est pas seulement sous l’influence d’une décomposition spontanée du lait que se produit la coagulation de ce principe; les acides, l’alcool, certaines plantes, telles que la fleur d’artichaut, la grassette (Pingidcula vulgaris) assez commune en France, etc., etc., produisent cette même transformation, principalement à la température de 30 à 50°, et perdent, du moins quelques-unes de ces substances, cette propriété à 100°. Pour obtenir le même résultat, on emploie surtout la présure, matière or¬ ganique provenant de la membrane interne du quatrième estomac